委托日期： 年 月 日 委托编号：
| 委托单位 | 工程名称 | ||||||||
| 施工单位 | 建设单位 | ||||||||
| 设计单位 | 工程部位 | 阁楼层 | |||||||
| 基本材料 | C30混凝土 | 植筋型号 | 6.5 | ||||||
| 抽样数量 | 5棵 | 检验依据 | JGJ145-2004 | ||||||
| 检 验 数 据 | |||||||||
| 编号 | 测 试 部 位 | 基本材料 | 设计值（KN） | 检验结果（KN） | 试验完毕后状态 | ||||
| 阁楼层KJZ 轴 | C30 | ||||||||
| 阁楼层KJZ 轴 | C30 | ||||||||
| 阁楼层KJZ 轴 | C30 | ||||||||
| 阁楼层KJZ 轴 | C30 | ||||||||
| 阁楼层KJZ 轴 | C30 | ||||||||
| 检验设备情况 | 钢筋拉拔仪： 编号： | ||||||||
| 检 验 说 明 | 1、测试部位、数量均与委托方协商确定。 2、测试设计值由委托方提供。 | ||||||||
| 见证人员签字 | 建设单位： 监理单位： 施工单位： | ||||||||
