因家庭经济困难，本人同意我 (子/女等称谓) (借款学生姓名)向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款 元,用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（家长签名并按手印）：
年 月 日
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承诺人居民身份证或户口簿复印件
（请将承诺人居民身份证或户口簿直接复印在下面方框内或单独复印）
学校：
贵校学生 其家长属于本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口 人，家庭年收入约 元；
二、主要收入来源：
(填写)
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大
□其它 （填写）
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）或 乡、镇（含）或
家庭联系人所在单位盖章 街道民政部门盖章
年 月 日 年 月 日
盖章单位 盖章单位
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