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土地整理施工监理新规范表格
2025-09-23 22:24:37 责编:小OO
文档
TD/T1042-2013

表A.1.1  施 工 测 量 报 验                                                   编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

我方已完成(部位)_______________________(内容)______  的测量放线,经自检合格,请予查验。

附件:

1.□ 测量的依据材料_________页

2.□ 测量成果表________页

3.□ 测量人员资质证书复印件_________页

                                   

                                           施工单位(盖章):

                            测量员(签字):

                               技术负责人(签字):       

查验结果:

查验结论:   □合格       □纠错后重报

                              项目监理机构(盖章):

监理工程师(签字):

                                   日期:     年     月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.2施工组织设计(施工方案)报审表    

工程名称

致___________________________(项目监理机构):

我方已根据承包合同的有关规定完成了______________              工程施工组织设计(方案)的编制,请予以审查。

附:施工组织设计(方案)      

施工单位(盖章):  

                           项目经理(签字):   

                           日期:    年   月   日

                              

审查意见:

                                      

                           监理工程师(签字): 

 日期:    年   月   日

审批结论:                     项目监理机构(盖章):   

                           总监理工程师(签字):

  日期:    年   月   日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.3材料/构配件/设备进场报验表

 编号:        

工程名称

致___________________________(项目监理机构):

现报上关于                  工程的材料/构配件/设备进场检验记录,经我方检验符合设计、规范及合约要求,请予以批准使用。

名 称主要规格单位数量数量使用部位
附件: 

1.□ 出厂合格证                    页

2.□ 厂家质量检验报告               页

3.□ 厂家质量保证书                页

4.□ 进场检查记录                  页

施工单位(盖章):  

 项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

项目监理机构审查意见

审查结论:□同意  □补报资料 □重新检验  □退场

项目监理机构(盖章):   

                         

 监理工程师(签字):

    日期:    年   月   日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份
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表A.1.4工程开工/复工报审表           

     编号:                

工程名称

致___________________________(监理单位):

我方承担的                                  工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,计划于_____年____月___日开工,请审批。

已完成报审的条件有:

1.□ 施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)

2.□ 施工测量放线

3.□ 主要人员、材料、设备进场

4.□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

                                 

审查意见:

   项目监理机构(盖章):   

                         

 监理工程师(签字):

                                

日期:    年   月   日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份
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表A.1.5合同工程移交申请书          

     编号:                

工程名称

致___________________________(监理单位):

                             工程,已按施工承包合同和监理工程师的指示完成,并与       年     月    日经过合同工程竣工验收。根据有关规定和施工承包合同的约定,请予以签发该工程的移交证书。       

附件:

1.工程缺陷描述

2.签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单

施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

                                 

审查意见:

  

 项目监理机构(盖章):   

                            监理工程师(签字):

                                日期:    年   月   日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份
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表A.1.6工程延期报审表

编号:            

工程名称

致________________________________(项目监理机构)

根据合同条款_____条的规定,由于__________________的原因,申请工程延期,合同竣工日期由                 延长至                ,请批准。

附件:

1.□ 工程延期的依据及工期计算          页

2.□ 证明材料                          页

3.□  工程延期意向报告                 页

                                施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

项目监理机构审查意见:

□    同意工期延长_________日历天。竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的____年___月____日延长到____年____月____日。

□      不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。

说明:

 项目监理机构(盖章):   

                            监理工程师(签字):

                                日期:    年   月   日                         

项目承担单位审查意见:

 项目承担单位(章):

                                 负责人   (签字):

                                 日期:    年   月   日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.7工程计量报验单 

 编号:              

工程名称

致___________________________________(项目监理机构):

我方按承包合同约定,已完成了______________________(单元工程)工序的施工,其工程质量已经检验合格,并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果,请予以核准。

附件:

1.□  工程量测量资料                  ____页

2.□  工程量计算                      ____页

施工单位(盖章):                           项目经理(签字):                           

日期:                                     日期:

项目监理机构审查意见:

监理工程师(签字):        

日期:

项目承担单位审查意见:

负责人(签字):        

日期:

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

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表A.1.8工程计量报验单 

 编号:              

工程名称

致___________________________________(项目监理机构):

我方已按要求完成______________________(工程内容)的计日工工作,现申报计日工工程量,请予以审核。

附件:

1.□  计日工工作记录                ____页

2.□  工程量计算                     ____页

施工单位(盖章):                           项目经理(签字):                           

日期:                                     日期:

项目监理机构审查意见:

监理工程师(签字):        

日期:

项目承担单位审查意见:

负责人(签字):        

日期:

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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               表A.1.9 工程款支付申请表

编号:          

工程名称

致_______________________________(监理单位):

我方已完成了_____________________________________工作,按承包合同的规

定,项目承担单位应在___年___月__日前支付                            款共计(大写)________________________,(小写)_____________,现报上工程款支付申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。

附件:

1.工程计量报验单

2.工程变更资料

3.工程量清单

 施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.10  施工机械、安全设施验收报审表                                              编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

我方承担的_____________________工程的                    □施工机械、□ 施工安全设施已验收(监测)合格,验收手续齐全,现将               报送给你们,请审查。                                                                                               

附件:

1.施工机械验收(检测)证明文件

2.安全设施验收(监测)证明文件

3.

                                   

   施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

                                          

审查意见:

审查结论:   □合格       □不同意

                                    项目监理机构(盖章):

监理工程师(签字):

                                         日期:     年     月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.11分包单位报审表

                                                                                               编号:

工程名称
致                                             (项目监理机构 )

   经考察,我方认为拟选择的                            (分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后,我方仍承担总施工单位的全部责任。请予以审查和批准。

      附件

1、□分包单位资质材料:

 2、□分包单位业绩材料:

分包工程名称(部位)单位工程数量其他说明

施工单位(盖章):                        项目经理(签字):           

日期:                                                       日期:                                   

项目监理机构审查意见:

总监理工程师签字(签字):

日期:

项目承担单位审查意见

负责人(签字):

日期:

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.12 施工进度计划报审表                                              编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

现报上_____________________工程                          施工进度计划,请予以审查和批准。                              

附件:

□施工进度计划 (说明、图表、工程量、工作量、资源配备)                                   

  

 施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日

             

                             

项目监理结构审查意见:

审查结论:   □同意      □修改后再报

                                    项目监理机构(盖章):

(总)监理工程师(签字):

                                        日期:     年     月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.13工程质量报验表                                              编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

现我方已完成_____________________                  工程,经我方检验符合设计要求,规范要求,请予以验收。                                         

附件:

1.□质量控制资料汇总表                      ____页

2.□隐蔽工程工程检查记录表                  ____页

3.□施工实验记录                            ____页

4.□工程质量检验评定表                      ____页

 施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月   日          

                             

审查意见:

具备/不具备验收条件,同意/不同意组织验收。

                                        项目监理机构(盖章):

(总)监理工程师(签字):

                                        日期:     年     月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.1.14 监理通知回复单                                             编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

我方接到第(                        )号监理通知后,已按要求完成了 

                                                                工作,特此回复,请予以复查。

详细内容:                          

  

  

 

施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日                        

复查意见:

                                    项目监理机构(盖章):

(总)监理工程师(签字):

                                        日期:     年     月    日

注:本表由施工单位填报,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.2.1工程开工/复工令  

工程名称  :                                                 编号:

致____________________               (监理监理机构):

你方_____年    月   日报送的                                 工程开工/复工申请已经通过审核。你方可以从即日起,按施工计划安排开工/复工。                                         

附件:

                                         

 

项目监理机构(盖章):

总监理工程师(签字):                                     

日期:     年     月    日          

                             

今已收到工程开工/复工令:

                                          施工单位(盖章):

项目经理 (签字):

                                          日期:     年     月    日

本表一式3份,经项目监理机构签发后,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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               表A.2.2 工程暂停令

编号:          

工程名称
致_______________________________(施工单位):

由于___________________________________原因,现通知你方必须与     年    月    日    时起,对本工程的                               部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作;  

 

项目监理机构(盖章):  

总监理工程师(签字):                           日期:    年   月    日

注:本表一式3份,经项目监理机构签发后,项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.2.4工程质量报验表                                              编号:          

工程名称

致____________________(项目施工单位):

兹证明____________________________________________________工程,已按承包合同和监理工程师的指示要求完成,并验收合格,即日起该工程移交项目承担单位。本工程的实际完工之日为    年    月    日,并从此日开始工程进入保修期。

附件:

1. □ 工程验收记录

2. □尾工项目清单 

项目监理机构(盖章):

总监理工程师(签字):                                     

日期:     年     月    日         

                             

项目承担单位意见:

                                          项目承担单位(章):

负责人(签字):

                                          日期:     年     月    日

注:本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.2.5工程款支付证书

编号:            

工程名称

致________________________(项目承担单位):

经审核                                (施工单位)的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共计(大写)____________________________,(小写)________________________,请按合同规定及时付款。

附件:

1.施工单位的工程付款申请表及附件;

2.项目监理机构审查记录。

合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付

项目监理机构审查意见:

总监理工程师(签字):        

日期:

项目承担单位审查意见:

负责人(签字):        

日期:

注:本表由项目监理机构、施工单位各存一份。
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表A.3.1 工程变更单                                            编号:          

工程名称

致____________________(监理监理机构):

由于                                的原因,兹提出                  工程变更(内容详见附页),请予以审批。

  附件:

1.工程变更申请

2.工程变更设计方案

3.工程造价计划

4.附图               

                                        施工单位(盖章):  

项目经理(签字):                           日期:    年   月    日                        

审查意见:                               项目监理机构(盖章):

总监理工程师(签字):                                     

日期:     年     月    日

审查意见:                                设计单位

项目负责人

日期:    年     月    日

审查意见:

项目承担单位(盖章):

负责人:                                     

日期:     年     月    日

注:本表一式5份,项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目批准单位各存一份。

TD/T1042-2013

               表A.3.2 工作联系单

编号:          

工程名称
致_______________________________(单位):

事由:

 

内容:

发出单位(盖章):  

单位负责人(签字):                       日期:    年   月    日

注:                                                      日期:    年     月     日
TD/T 1042-2013

表A.2.5   竣工结算审核意见书

工程名称:                                                                  编号:

致:                                    (承担单位):

                                    (施工单位):

根据工程承包合同的规定,经审核                              (施工单位)报送的工程结算书,同意工程最终完成工程结算值为(大写)                      ,(小写)               元。

附件:

1. 施工单位的工程结算资料与附件。

2. 项目监理机构审查记录
单位名称合同金额

(万元)

合同内审核(万元)合同外审核(万元)最终审核金额(万元)
送审金额审核金额送审金额审核金额
土地平整
灌溉与排水
田间道路
农田保护及生态环境保持
输配电工程
其他工程
合计
审核意见:

                                                               项目监理机构(章):

总监理工程师(签字):

日期:        年    月    日

备注:
注:本表一式3份,经监理单位签发后,施工单位、承担单位、监理机构各一份。

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表A.2.6   监理工程师通知单

编号:

工程名称

致                          (施工单位):

事由:

内容:

                                                              项目监理机构(盖章):

(总)监理工程师(签字):

日期:        年    月    日

签收人:                                                签收日期:         年    月    日

注:本表一式3份,经项目监理机构签发后,施工单位、项目承担单位、监理机构各存一份。

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                    表A.2.7  旁站监理记录表         

编号:          

工程名称
天气情况:气温:
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间:旁站监理结束时间:
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
处理结果:

项目监理机构(盖章):  

旁站监理人员:                           日 期:    年   月    日

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