检查人员签字： 检查时间： 年 月 日
| 作业面名称 | 作业部门 /班组 | 作业面 负责人签字 |
| 一. | ||
| 二. | ||
| 三. | ||
| 四. | ||
| 五. | ||
| 六. |
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 检查结果 | |||||
| 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | 六 | |||
| 1 | 管理 履职 | 工作负责人在现场，工作票（工作任务单）在现场。 | ||||||
| 施工单位管理人员按要求进行了安全检查，并在现场安全管控签到表上签字。 | ||||||||
| 监理单位管理人员按要求进行了安全检查，并在现场安全管控签到表上签字。 | ||||||||
| 管理（实施）部门负责人按要求进行了安全检查，并在现场安全管控签到表上签。 | ||||||||
| 班组负责人按要求进行了安全检查，并在现场安全管控签到表上签字。 | ||||||||
| 现场作业人员已经厂、部、班/施工项目部三级安全教育培训合格。 | ||||||||
| 2 | 问题 整改 | 前期发现的安全隐患已按要求进行了整改。 | ||||||
| 3 | 临时 用电 | 配电箱及其进出线回路进行了定期检查，并有记录。 | ||||||
| 用电线路无破损，过金属构件采取了绝缘处理。 | ||||||||
| 临时配电箱应闭锁、挂警示标志和责任牌。 | ||||||||
| 各用电负荷满足“一机一闸一保护”要求。 | ||||||||
| 用电设备外壳接地良好；电动工具检验合格证清晰有效。 | ||||||||
| 用电设备中断作业时、收工后断开了电源。 | ||||||||
| 4 | 高处 作业 | 登高用梯子坚固完整，梯子与地面倾斜角60°左右，人员站立梯步距梯顶不小于1m。 | ||||||
| 靠在管子上使用的梯子上端有挂钩、使用绳子绑住或有专人扶梯。 | ||||||||
| 在工作的高处边沿设置了防护栏杆（高1.2m，踢脚板0.1m）或安全网。 | ||||||||
| 5级及以上大风天气严禁在户外高处作业。 | ||||||||
| 安全带、安全绳有检验合格证、在有效期内。 | ||||||||
| 高处作业人员正确使用了安全带、安全绳、速差器、自锁器、防坠器等。 | ||||||||
| 高处作业时，下方无人逗留或通行。 | ||||||||
| 高处作业现场无上下抛物行为。 | ||||||||
| 移动平台工作，放置地面平整，未超载使用。 | ||||||||
| 5 | 脚手 架使 用 | 使用中的脚手架已经验收合格，并悬挂验收牌。 | ||||||
| 脚手架进行了定期检查。 | ||||||||
| 在没有栏杆，且高度超过1.5m的脚手架上工作，应系安全带或采取其他安全措施。 | ||||||||
| 脚手架上下爬梯牢固；脚手板满铺。 | ||||||||
| 脚手架上无乱拉电线现象，电缆过脚手架采取绝缘措施。 | ||||||||
| 脚手架基础无沉降现象。 | ||||||||
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容及标准 | 检查结果 | |||||
| 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | 六 | |||
| 6 | 防火 安全 | 现场配置的消防器材合格、足够、完好。 | ||||||
| 现场无人流动吸烟；无人带入火种进入禁火区。 | ||||||||
| 动火作业已经过批准。 | ||||||||
| 现场易燃物堆放安全距离符合要求。 | ||||||||
| 露天放置的气瓶采取了防止阳光直射措施。 | ||||||||
| 乙块瓶有止回火装置。 | ||||||||
| 氧气、乙块气瓶采取了防倾倒措施。 | ||||||||
| 氧气、乙块气瓶间间距大于5米、距明火大于10米。 | ||||||||
| 枯水期野外作业面，已砍伐防火隔离带，隔离带宽度距离作业点不小于3米。 | ||||||||
| 7 | 起重 作业 | 起重操作、指挥人员持证上岗，操作人员操作资格证与所操作起重机械类型相符合。 | ||||||
| 未在超过5级大风、大雾、大雨、打雷及大雾的天气起吊作业。 | ||||||||
| 起重用机具（钢丝绳、卡扣、吊带等）合格。 | ||||||||
| 起重作业场地已封闭、警戒。 | ||||||||
| 起吊作业有专人指挥。 | ||||||||
| 起重工作负荷未超过铭牌规定。 | ||||||||
| 汽车吊支腿落点地面稳固。 | ||||||||
| 8 | 现场 文明 生产及其它 | 当日开工安全技术交底（含安全生产、文明生产、环境保护）内容全面，关键风险及防范措施具体。所有作业人员已签字确认知晓。 | ||||||
| 工作票所列措施已执行。 | ||||||||
| JSA要求防护措施已实施。 | ||||||||
| 作业现场按照“三无”(无油迹、无水、无灰）、“三齐”(拆下零部件排放整齐、检修机具摆放整齐、材料备品堆放整齐）、“三不乱”（电线不乱拉、管路不乱放、杂物不乱丢）和“工完料尽场清”的要求进行文明施工。 | ||||||||
| 作业人员精神状态、身体状况良好。 | ||||||||
| 作业现场设置有安全警示标识，设备标志齐全、清晰、符合现场实际。 | ||||||||
| 现场人员正确使用和佩戴安全帽、口罩、耳塞等劳动防护用品。 | ||||||||
| 工作地点照度、温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等符合规定。 | ||||||||
| 作业区域警示标志及避灾线路设置位置齐全、合理。 | ||||||||
| 现场物品堆放规范，距离消防通道1米以外。 | ||||||||
| 设备或工器具的裸露转动、传动部分有遮拦或防护罩。 | ||||||||
| 发现问题： | ||||||||
