监理单位： 编号：
| 工程名称 | 检查部位 | |||||||||||||
| 序号 | 检验项目 | 允许偏差（mm，%） | 检查情况或偏差值 | 是否符合要求 | ||||||||||
| 1 | 中线偏位 | ≤20 | ||||||||||||
| 2 | 纵断高程 | 基层 | ±15 | |||||||||||
| 3 | 平整度 | 基层 | ≤10 | |||||||||||
| 4 | 底基层 | ≤15 | ||||||||||||
| 5 | 宽度 | 不小于设计值 | ||||||||||||
| 6 | 横坡 | ±0.3%且不反坡 | ||||||||||||
| 7 | 厚度 | ±10 | ||||||||||||
| 监理单位 结论 | 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||
1、检验方法：参见下表。
2、检验数量：本记录表按200米为一个平行检验单元，每1公里道路随机抽取不少于1个单元，且不少于1次，检验频率参见下表。
3、检验时间：施工单位检验批施工完毕，并经自检合格后。
每个检验单元检验要求
| 序号 | 项目 | 检验频率 | 检验方法 | ||||
| 范围（m） | 点数 | ||||||
| 1 | 中线偏位 | 100 | 2 | 用经纬仪、钢尺量取最大值 | |||
| 2 | 纵断高程 | 20 | 1 | 用水准仪测量 | |||
| 3 | 平整度 | 20 | 路宽 (m) | <9 | 1 | 用3m直尺和塞尺连续量2尺，取较大值 | |
| 9～15 | 2 | ||||||
| >15 | 3 | ||||||
| 4 | 宽度 | 40 | 1 | 用钢尺量 | |||
| 5 | 横坡 | 20 | 路宽 (m) | <9 | 2 | 用水准仪测量 | |
| 9～15 | 4 | ||||||
| >15 | 6 | ||||||
| 6 | 厚度 | 每1000m2、每压实层1点 | 用钢尺量 | ||||
