动产抵押登记
申
请
书
天津市工商行政管理局制
办理动产抵押登记须提供下列文件：
1、抵押合同双方当事人提交《动产抵押登记申请书》
2、有关动产抵押物权属证明、价值凭证；
3、抵押合同双方当事人的营业执照（复印后加盖本单位印章）或个人身份证明。
注：申请人必须使用钢笔，签字笔或毛笔工整填写
抵押人
| 名 称 | 企业（自然人）类型 | |||||||
| 证件号码 | ||||||||
| 地 址 | 电话号码 | |||||||
| 法定 代表人 | 职 务 | 国籍 | 身份证号码 | |||||
| 代理人 姓名 | 职务 | 国籍 | 身份证号码 | |||||
| 抵押权人 名 称 | 企业（自然人）类型 | |||||||
| 证件号码 | ||||||||
| 地 址 | 电话号码 | |||||||
| 法定 代表人 | 职 务 | 国籍 | 身份证号码 | |||||
| 代理人 姓名 | 职务 | 国籍 | 身份证号码 | |||||
| 债务人 名 称 | 企业（自然人）类型 | |||||||
| 证件号码 | ||||||||
| 地 址 | 电话号码 | |||||||
| 法定 代表人 | 职务 | 国籍 | 身份证号码 | |||||
抵押人： （盖章） 年 月 日 | 抵押权人： （盖章） 年 月 日 | 债务人： （盖章） 年 月 日 | ||||||
| 数量、价值 | 机器设备数： 价值： 原辅材料数： 价值： 产品商品数： 价值： 其它物品数： 价值： 总 价 值： |
| 抵押担保范围 | 主债权 利息 实现抵押权费用 其它 最高额抵押 |
| 被担保主债权 种类、数额 | 借贷 金额 买卖 金额 租赁 金额 加工 金额 其它 金额 |
| 债务人履行 债务的期限 | 年 月 日 — 年 月 日 |
| 抵押物占 管 状 况 | 占管使用中 已出租 占管存放中 存放地 |
| 登记日期 | 年 月 日 |
| 登记机关经办人签字 |
抵押人： 登记证号：
| 名 称 | 品 牌 | 型号规格 | 编 号 | 数 量 | 价 值 |
| 合计 |
| 抵押物总值/币种（ ） | 仟佰拾万仟佰拾元角分 | ||||
