（ 2014年度 月）
企业名称（盖章）：宿迁市新时代节能建材有限公司 2014年 3月 28日
| 项 目 | 金额(万元) | |
| 一 | 月初结余 | |
| 二 | 本月提取 | |
| 三 | 本月支出 | |
| 1 | 完善、改造和维护安全防护设备设施支出 | |
| 2 | 安全生产教育培训和配备劳动防护用品支出 | |
| 3 | 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改支出 | |
| 4 | 设备设施安全性能检测检验支出 | |
| 5 | 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练支出 | |
| 6 | 安全标志及标识支出 | |
| 7 | 其他与安全生产直接相关的物品或者活动支出 | |
| 8 | 职业危害因素检测、监测和职业健康体检费用支出 | |
| 9 | 其他与安全生产直接相关的支出 | |
| 四 | 月末结余 | |
| 提取基数（月度实际销售收入） | ||
| 提取标准 | ( 2 %) | |
| 注：月初结余+本月提取—本月支出=月末结余； 提取基数×提取标准=本月提取； 提取标准按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财企（2012）16号）执行。 | ||
企业财务主管人（签字）： 企业主要负责人（签字）：下载本文
