病历质量总结、分析、评价及整改措施
（2013年一季度）
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：
一、抽查病历审核情况：
| 抽查病历总数 | 甲级 | 乙级 | 丙级 | 返修 | |||||
| 份 | 率 | 份 | 率 | 份 | 率 | 份 | 率 | ||
| 1月 | 136 | 130 | 95% | 6 | 5% | 0 | 0 | 23 | 16.9% |
| 2月 | 140 | 136 | 97.1% | 4 | 2.9% | 0 | 0 | 15 | 10.7% |
| 3月 | 141 | 138 | 97.8% | 3 | 2.2% | 0 | 0 | 10 | 7% |
归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、首次病程记录医师未签名.
三、分析评价：
本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施：
1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；
4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；
6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科
2012年3月29日下载本文
