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| 机构名称 | 第二名称 | ||||||||||||||
| 机构地址 | 机构等级 | ||||||||||||||
| 机构分类 | □主体 □分支机构 □执业点 □村卫生室 | 分支机构对应主体名称 | |||||||||||||
| 邮政编码 | 所在区县 | 主管行政部门 | |||||||||||||
| 组织机构代码 | 法定 代表人 | 身份 证号 | 联系 电话 | ||||||||||||
| 所有制 形式 | □公立 □民营 | 营利性质 | □营利 □非营利 | 医疗机构 类别 | |||||||||||
| 执业许可证号 | 联系人 | 联系 电话 | |||||||||||||
| 开户银行及账号 （基本户） | |||||||||||||||
| 机构类型 | □医院 （□提供住院 □不提供住院 / □综合 □专科） | ||||||||||||||
| □内设 （□企业事业 □养老机构 □校医院） | |||||||||||||||
| □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站） | |||||||||||||||
| 在职职工人数 | _________ 人 其中：卫技人员 _________ 人 | ||||||||||||||
| 卫技 人员 构成 | 执业医师 | 共_______ 人， 其中：高级职称_____ 中级职称_____ 初级职称_____ | |||||||||||||
| 注册护士 | 共_______ 人， 其中：高级职称_____ 中级职称_____ 初级职称_____ | ||||||||||||||
| 其他人员 | 共_______ 人， 其中：医技人员_____ 药师_____ | ||||||||||||||
| 科室情况 | 临床科室： 个；医技科室： 个 | ||||||||||||||
| 床位情况 | 核定床位： 张；实际开放床位： 张 | ||||||||||||||
| 近二年内有无行政处罚记录 | □有 □无 | 近二年有无发生过二级以上医疗事故 | □有 □无 | ||||||||||||
| 申 请 内 容 | （申请单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。
3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写
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