2015年X月医疗质量检查情况通报

医务科对全院2015年X月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下：

一、医疗制度落实存在的主要问题

1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科二病区、内科一病区）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。

2.交制度：交记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交和书写交记录。

3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。

4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人的陪伴告知不充分。

5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。

6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科一病区、内科二病区）。

7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。

8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。

9.医患沟通：①个别医生医患沟通技巧差，对医患沟通重视不够，出现医疗纠纷后才进行医患沟通，效果差。②部分医生进行医患沟通后未在病历中如实记载和患方签字确认，“无记录，就没有发生”。

10.检验科、功能科、放射科未按医院要求每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出整改措施。报告单审核签字流于形式，有未认真核对报告内容和调用模板后未修改的情况。

11.手术科室安排手术不够合理，外科、妇产科手术安排科室负责人未签字确认。

12.其他：部分科室的科内业务学习、危重病人抢救记录、疑难病例讨论记录等均有记录不及时。

13.双向转诊登记和报告：双向转诊登记除内一科和急症科外登记差，个别医生未及时将上转表报医务科，造成月报数据不准确；大部分科室未按照医院要求对回转（下转）病人进行登记。

二、合理用药存在的主要问题

（一）抗菌药物合理使用，各手术相关科室Ⅰ类切口手术未按医院要求（XX医院[2013]XX号文件）预防使用抗菌药物。

1.Ⅰ类切口手术抗菌药物品种选择不符合要求，预防性使用抗菌药物使用时间超过24小时（外科、妇产科、骨科）。

2.预防性抗生素剂量按照治疗剂量使用，且使用小规格抗生素，增加患者药品费用。

3.针灸科小针刀病人预防性使用抗生素，尿路结石病人使用克林霉素治疗或预防感染（尿路感染以G-杆菌为主，克林霉素抗菌谱为G+菌和厌氧菌）。

（二）其他化学药品及中药注射剂不合理用药

1.无适应症使用、超剂量使用生脉注射液、兰索拉唑、丹参多酚酸盐、参附注射液，主要表现在外科个别医生

2.内科专业无指征使用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液。

3.重复使用同类药物：①脑营养剂（内科）：同时使用天麻素、长春西汀、吡拉西坦、胞二磷胆碱、小牛血去蛋白中的3种；②重复使用必嗽平、氨溴索和同时使用2种非甾体止痛药。

4.抗生素品种和剂量使用错误，个别医生不管是治疗感染或预防感染均选择同一品种，未按照疾病感染抗菌谱和感染轻重程度选择和使用抗生素。

三、科室质控记录

1.部分科室管理人员对科内质量控制不到位：部分科室（内科二病区）质控小组名存实亡，没有活动记录。有的科室虽有质控记录，单记录不及时，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2.大部分科室管理人员在优势病种及临床路径的应用和优化总结分析工作未落实到位。

四、中医特色优势管理规定

1.各科室中医优势病种诊疗方案临床应用较差，中医理法方药体现不充分，未进行年终总结与优化；临床路径实施不好，各科室临床路径管理小组未认真履行职责，监督临床路径执行情况，科室入路径病历电脑信息系统未完成路径。

2.住院病人中药使用率低，个别专业中医诊疗技术使用率低、药费比例超标。

五、要求

1.各科室管理人员加强合理用药管理与分级审批，Ⅰ类切口手按医院要求（XX医院[2013]X号文件）预防使用抗菌药物，通报存在不合理用药情况者，应根据患者病情合理选择。

2.各专业按照要求执行临床路径，科室路径小组认真履行职责，每月对实施路径情况进行统计分析，对路径执行过程中存在的问题进行分析并上报医务科、信息科，以便进行改进。

3.各科室管理人员及质控小组认真履行职责，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

4.对此次检查存在问题科室和个人需认真整改并立即在医疗业务工作中加以落实，质控科将在以后工作中严格考核并给予奖惩。

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