指导语：请按照实际情况选择不同项目的程度情况，所有项目请全部填写。
| 题号 | 项 目 | 程度 | |||
| 无 | 稍有 | 相当多 | 很多 | ||
| 1 | 扭动不停 | ||||
| 2 | 在不应出声的场合制造噪音 | ||||
| 3 | 提出要求必须立即得到满足 | ||||
| 4 | 动作粗鲁（唐突无礼） | ||||
| 5 | 暴怒及不能预料的行为 | ||||
| 6 | 对批评过分敏感 | ||||
| 7 | 容易分心或注意不集中成为问题 | ||||
| 8 | 妨害其他儿童 | ||||
| 9 | 白日梦 | ||||
| 10 | 撅嘴和生气 | ||||
| 11 | 情绪变化迅速和激烈 | ||||
| 12 | 好争吵 | ||||
| 13 | 能顺从权威 | ||||
| 14 | 坐立不安，经常“忙碌” | ||||
| 15 | 易兴奋，易冲动 | ||||
| 16 | 过分要求教师的注意 | ||||
| 17 | 好像不为集体所接受 | ||||
| 18 | 好像容易被其他小孩领导 | ||||
| 19 | 缺少公平合理竞赛的意识 | ||||
| 20 | 好像缺乏领导能力 | ||||
| 21 | 做事有始无终 | ||||
| 22 | 稚气和不成熟 | ||||
| 23 | 抵赖错误或归罪他人 | ||||
| 24 | 不能与其他儿童相处 | ||||
| 25 | 与同学不合作 | ||||
| 26 | 在努力中容易泄气（灰心丧气） | ||||
| 27 | 与教师不合作 | ||||
| 28 | 学习困难 |
