| 一、作业信息 | ||||||||||||||||
| 作业单位： | 作业地点： | |||||||||||||||
| 动火级别： | □特殊动火 □一级动火□二 级 动 火 | 动火方式： | ||||||||||||||
| 作业内容描述： | ||||||||||||||||
| 作业时间：本次作业计划自年月日时开始，至日时结束。 | ||||||||||||||||
| 作业人员 | 姓名 | 工种 | 姓名 | 工种 | 备注 | 作业监护 | 姓名 | 职务 | 备注 | |||||||
| 二、作业前安全准备和措施（勾选：“√”或“×”） | ||||||||||||||||
| 措施 | 确认人 | 措施 | 确认人 | |||||||||||||
| 1、动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 | 8、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 | |||||||||||||||
| 2、作业各岗位分工是否明确。 | 9、高处作业已采取防火花飞溅措施。 | |||||||||||||||
| 3、动火点周围易燃物已清除。 | 10、天气状况是否符合《高风险作业制度》要求. | |||||||||||||||
| 4、断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ） | 11、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。 | |||||||||||||||
| 5、动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 | 12、距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。 | |||||||||||||||
| 6、罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 | 13、是否设置消防器材和其它应急物资. （□干粉灭火器 □消火栓 □消防沙□其它） | |||||||||||||||
| 7、动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 | 14、补充安全措施简述： | |||||||||||||||
| 危害识别： | ||||||||||||||||
| 三、许可证审批 | ||||||||||||||||
| 作业部门负责人意见： | 签字 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 分公司安全管理人员意见： | 签字 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 分公司负责人意见： | 签字 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 环安办负责人意见（一级及以上风险作业或者意见不一致时签署意见）： 签字： 日期： | ||||||||||||||||
| 总经理签署意见（特级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）： 签字： 日期： | ||||||||||||||||
| 完工验收人员意见： 签字： 日期： | ||||||||||||||||
