编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||
| 检查部位 （里程、轴线、墩号等） | 检查时间 | |||
| 检查单位 | 检查人员 | |||
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | |
| 1 | 方案编审 | 方案是否经公司、监理审批； 是否组织专家论证并按专家意见修改完善 | ||
| 2 | 材料检测验收 | 原材料、构配件焊缝质量、锚固件检测情况； 手拉葫芦、千斤顶等设备进场验收情况； 模板制作是否按图纸要求； 构配件外观质量是否存在隐患 | ||
| 3 | 交底、教育 | 安全技术交底和安全教育情况 | ||
| 4 | 现场施工情况 | 锚固系统、行走系统是否按方案实施； 挂篮轨道铺设是否稳固 | ||
| 5 | 安全防护管理 | 桥面和底模的两端及两侧防护栏杆、桥面到底模的爬梯是否安全可靠； 危险部位是否有安全警示标志； 作业人员防护措施是否有效 | ||
| 6 | 辅助施工设施（便道） | 采用脚手架或型钢搭设的踏步式人梯是否稳固可靠 | ||
| 7 | 其它 | |||
| 检查情况及处理意见： | ||||
| 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期
单位盖章 | ||||
