桂林市建设工程安全监督机构：
| 我单位施工的 桂林理工大学雁山校区图书馆 建设项目，已完成基础工程，现已施工至±0.00m。已按要求完成了二次平场，现申请验收。 |
| 按要求完成的内容如下： 1、二次平场情况 2、全面硬地坪情况 3、排水系统设置 4、环场道路 5、施工现场总平面布置 |
| 项目自检情况： 本工程已按要求完成二次平场，经项目部自检合格，现申请验收。
项目经理： 年 月 日 |
| 企业安检部门审查意见： 企业安全负责人： 年 月 日 |
| 监理（建设）部门审查意见：
项目总监：（签字） 年 月 日 |
| 建设工程安全监督机构审核意见：
年 月 日 （公章） |
