自评报告
企业（单位）名称：
所属行业：
自评得分：
自评日期： 年 月 日
**省安全生产委会办公室制
一、基本情况表
企业（单位）
| 名称 | ||||||||||
| 地 址 | 社会信用代码 | |||||||||
| 企业（单位） 性质 | □国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它 | |||||||||
| 安全管理机构 | ||||||||||
| 员工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人员 | 人 | |||||
| 固定资产 | 万元 | 主营业务收入 | 万元 | |||||||
| 法定代表人 /企业（单位） 负责人 | 电 话 | 传 真 | ||||||||
| 联系人 | 电 话 | 传 真 | ||||||||
| 手 机 | 电子信箱 | |||||||||
| 如果企业（单位）是某企业（单位）集团的成员单位，请注明企业（单位）集团名称： | ||||||||||
| 企业（单位）双重预防体系建设工作组主要成员 | 姓名 | 所在部门职务/职称 | 电话 | 备注 | ||||||
| 组长 | ||||||||||
| 成 员 | ||||||||||
1.企业（单位）概况。
2.近三年企业（单位）安全生产事故的发生情况。
| 3.企业（单位）双重预防体系建设资料清单。 |
1.企业（单位）是否同意遵守评估要求,并能提供评估所必需的真实信息?
| □是□否 |
| 2.企业（单位）在提交申请书时，应当附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表（见附件3） |
| 3.企业（单位）自评得分： |
| 4.企业（单位）自评结论： 法定代表人/企业（单位）单位负责人(签名)： （申请企业（单位）盖章） 年 月 日 |
1.“企业（单位）名称”填写企业（单位）名称并加盖公章。
2.“所属行业”按行业所属专业填写，如“冶金”、“建材”等。
3.“企业（单位）概况”包括主营业务所属行业、经营范围、职工人数、年产值、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业（单位）规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。下载本文
