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根据《特种设备安全监察条例》等有关法规、规章和技术规范要求，我单位下列特种设备即将到达定期检验期限，特申请进行定期检验，请书面告知检验前的准备工作及应达到的要求，并确定定期检验时间。
申请单位： （章）
年 月 日
分管科室： 联系人： 联系电话：
设备
型号
及设备代码
地点(位置)
检验日期
使用单位报检人（签字）： 检验单位接收人（签字）：
报检日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日下载本文
