2012-08-15 17:30:23  广东省卫生厅

粤卫〔2012〕112号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

    为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅        

二〇一二年八月八日        

    （信息公开形式：主动公开）

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

    第一条  为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

    第二条  本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

    未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

    第三条  医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

    第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

    医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

    第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

    第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地批准。

    第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

    第 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。

    医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

    医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

    第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

    第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅兼任，副组长由主管副兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

    第十一条  医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由卫生行政部门选聘。

    第十二条  医院评审专家库成员应具备以下条件：

    （一）坚持原则，作风正派，责任心强；

    （二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

    （三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

    （四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加。

    （五）年龄在65岁以下。

    第十三条  评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

    第十四条  医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

    第十五条  卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本年度参加评审的医院名册；本年度评审工作的时间安排；年度评审重点和组织实施方案等。

    第十六条  评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

    （一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

    1.医院评审申请书；

    2.医院自评报告；

    3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

    4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

    （二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

    1.申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

    2.申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

    （三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

    （四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

    第十七条  评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

    第十  医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

    （一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 

    （二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

    （三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

    （四）社会评价的主要内容和项目包括：地方开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

    第十九条  现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各种真实资料和情况。

    第二十条  评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

    评审工作报告应当包括：

    （一）评审工作概况；

    （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

    （三）被评审医院的总分及评审结论建议；

    （四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

    （五）应当说明的其他问题。

    第二十一条  评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

    评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

    第二十二条  卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

    第二十三条  卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

    第二十四条  卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

    第二十五条  评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

    第二十六条  评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

    第二十七条  通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

    第二十  医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

    第二十九条  卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

    第三十条  卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

    第三十一条  评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

    第三十二条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

    （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

    （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

    （三）其它与此规定相违背的情形。

    第三十三条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

    （一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

    （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

    （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

    （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

    第三十四条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

    （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

    （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

    第三十五条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

    （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

    （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

    （三）拒不配合评审工作的；

    （四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

    第三十六条  卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。

    第三十七条  省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

    第三十  本细则由广东省卫生厅根据国家有关作相应调整。

    第三十九条  本细则由广东省卫生厅负责解释。

    第四十条  本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕35号）同时废止。下载本文