北京市中医医术确有专长人员师承指导老师评价意见及出师结论表
| 师承人员 | ||||||||
| 姓名 | 张三 | 身份证号 | 110×××× | 学习地点 | ××× | |||
| 指导老师 | ||||||||
| 姓名 | 李四 | 身份证号 | 110××× | 执业地点 | ××× | |||
| 师承第一年度 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||||
| 学习态度 | ×× | |||||||
| 学习能力 | ××× | |||||||
| 学习效果 | ××× | |||||||
| 指导老师签字： 年 月 日 | 学习单位盖章： 年 月 日 | |||||||
| 师承第二年度 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||||
| 学习态度 | ||||||||
| 学习能力 | ||||||||
| 学习效果 | ||||||||
| 指导老师签字： 年 月 日 | 学习单位盖章： 年 月 日 | |||||||
| 师承第三年度 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||||
| 学习态度 | ||||||||
| 学习能力 | ||||||||
| 学习效果 | ||||||||
| 指导老师签字： 年 月 日 | 学习单位盖章： 年 月 日 | |||||||
| 师承第四年度 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||||
| 学习态度 | ||||||||
| 学习能力 | ||||||||
| 学习效果 | ||||||||
| 指导老师签字： 年 月 日 | 学习单位盖章： 年 月 日 | |||||||
| 师承第五年度 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||||
| 学习态度 | ||||||||
| 学习能力 | ||||||||
| 学习效果 | ||||||||
| 指导老师签字： 年 月 日 | 学习单位盖章： 年 月 日 | |||||||
| 出师结论（指导老师对学生的职业道德和医术传承效果进行综合评价，不少于500字） 指导老师签字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||
