一、一般资料
| 科别： 病室号： 床号： 病案号： |
| 姓名： 性别： 年龄： 职业： 籍贯： |
| 婚姻： 信仰： 文化程度： 民族： |
| 入院日期： 入院方式： 病历叙述者： |
| 主管医生： 医疗论断： |
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)
近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
． 既往病史： 心、肝、肾疾病，手术
II． 个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
． 过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
． 精神状态：衣着、表情
． 对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉
Ⅳ．人格类型：／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向
． 医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
四、护理计
| 日期 | 护理诊断或问题 | 护理目标 | 护理措施 | 评价 |
| 具体到时 | 标准名称、PSE | 具体，时间状态明确 | 具体，逐条 | 有时间、依据 |
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
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