科室： 年 月 日
| ICU环境是否清洁、安静、舒适 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 转入病人时ICU医护态度热情 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| ICU接收病人及时准备床位及抢救设备，并做好相关准备 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 抢救病人时主动、熟练、敏捷的配合临床各医生 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 对各种仪器设备的使用熟练掌握 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 各项操作时认真执行查对制度 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 转入病人时提前通知相关科室准备床位 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 交接病人时，医护人员搬运病人，协助妥善安置病人，交接清楚后并双方签字才离开 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 医护服务态度如何 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 专科护理能否做到位 | 好 | 较好 | 一般 | 差 |
| 您认为最满意的护士： 最满意的方面： 您的意见及建议： | ||||
