| 编号 | 施工单位 | ||||||||
| 所属单位 | 施工地点 | ||||||||
| 作业内容 | 填写人 | ||||||||
| 作业人 | |||||||||
| 危害识别 | |||||||||
| 开工时间 | 年 月 日 时 分 | ||||||||
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签字 | |||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | ||||||||
| 3 | 作业人员佩戴安全带 | ||||||||
| 4 | 作业人员携带有工具袋 | ||||||||
| 5 | 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器 | ||||||||
| 6 | 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 | ||||||||
| 7 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | ||||||||
| 8 | 梯子或绳梯符合安全规程规定 | ||||||||
| 9 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 | ||||||||
| 10 | 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 | ||||||||
| 11 | 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 | ||||||||
| 12 | |||||||||
| 补充措施： | |||||||||
| 生产部负责人意见 | 安监部意见 | 公司领导审批意见 | |||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | |||||||||
