参保单位名称（盖章）： 单位编码：
| 序号 | 市社保编号 | 姓名 | 性别 | 身份证号码 | 上年月平均工资（元） | 人员状态 | 农民工标识 | 参保时间 | 联系电话 | 居住地址 | 职工签字 |
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单位劳资人员（签名）： 单位负责人（签字）： 申报时间：
说明：①市社保编号为原医保编号。未参加医保人员，导入信息系统时自动生成市社保编号。②姓名、性别、身份证号均以身份证为准，身份证号必须按18位填写。③上年职工月平均工资为全年工资收入月平均数，无上年工资的，按当月应发工资填写。④人员状态为在岗、未在岗、灵活就业人员、退休四种，只有灵活就业人员代理户可选择灵活就业人员。⑤农民工标识可选择是与否，必须如实填写。⑥参保时间必须如实填写。⑦缴费基数合计为在岗、未在岗、灵活就业人员月基数合计。下载本文
