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医疗机构卫生技术人员情况一览表【南宁市样本】
2025-09-24 10:58:16 责编:小OO
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南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表

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机构名称机构类别登记号
执业地址邮    编

城  区

牙椅数
法定代表人负 责 人

电 话

服务对象床位数
所有制形式诊疗面积投资总额流动资金填报时间
执业科目有限期限
卫生技术人员基本情况
序号姓名性别年龄执业资格执业类别执业科目专业技

术职称

身份证号码医师资格证书编号\

护士执业证书编号

工作岗位窗口审核

人员签字

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1、此表一式两份；2、新申请设置、换证或新增人员的医疗机构应同时附卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表复印件，属新增人员的应同时在工作岗位后面注明新增人员。3、年度校验的医疗机构（无人员变动）请提供执业证、胸台牌复印件。4、所有提交的材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。下载本文
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