日期：
| 食盐摄入情况 | |
| 1 | 过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______ |
| 1.1 | 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______ |
| 2 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？ |
| 3 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？ |
日期：
| 食盐摄入情况 | |
| 1 | 过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______ |
| 1.1 | 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______ |
| 2 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？ |
| 3 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？ |
日期：
| 食盐摄入情况 | |
| 1 | 过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______ |
| 1.1 | 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______ |
| 2 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？ |
| 3 | 过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？ |
