评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
武汉市安全生产监督管理局制
一、
基本情况表
| 申请企业 | |||||||||
| 地 址 | |||||||||
| 企业性质 | |||||||||
| 安全管理机构 | |||||||||
| 员工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人 员 | 人 | ||||
| 固定资产 | 万元 | 主营业务收入 | 万元 | ||||||
| 倒班情况 | □有 □没有 | 倒班人数 及 方 式 | |||||||
| 法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 手 机 | 电子信箱 | ||||||||
| 本次申请 | □初次评审 □延期 | ||||||||
| □一级 □二级 □三级 | |||||||||
| 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 | |||||||||
| 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： | |||||||||
| 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： | |||||||||
| 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： | |||||||||
| 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 | 姓名 | 所在部门 职务/职称 | 电话 | 备注 | |||||
| 组长 | XXX | 办公室、分管副总/高工 | |||||||
| 成员 | XXX | 企管办、部 长/高经 | |||||||
| XXX | 安技处、/注安师高工 | ||||||||
| XXX | 装备处/注安师高工 | ||||||||
| XXX | 办公室、/高经 | ||||||||
| XXX | |||||||||
| XX | |||||||||
1．企业概况：
1、概述
1.1 企业概况
填:简述企业性质、产品及其工艺流程、用途、生产能力、人数、销售收入增长，企业发展简况，规模厂房设备设施状态主要生产设备，在同行业、国内外地位。企业文化
1.2 企业荣获的各项先进称号、荣誉、各种认证体系。
1.3 安标化启动时间、过程、安全绩效（用数据说话）。
如:修订或新建管理规章制度X种；隐患排查治理：自查XX起不符合项，查出隐患数整改XX项，整改率××%；事故情况、事故率。
创建工作和改善前后对比（一年）。
| 安全投入与安标化整改费用。 |
| 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 填:注意行业指标与之对比 |
| 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 填:注意行业不同, 主要管理措施侧重点不同 领导重视程度；安全机构网络、是否按规定配罡、权威性、地位；法律法规收集执行，制度建设与执行力情况；全面落实安全主体责任，事有人做、责有人负；教育培圳人数与持证，班组建设，重要危险源监控，相关方管理，危险场所防护措施，应急救援---亮点、特色 特种设备检测、职业危害点申报与检测、防护措施 生产设备设施安全运行控制帱况 作业安全条件, 作业安全, “三违“控制状况,作业环境 隐患 排查治 理体系,分级分类、信息化管理,安全文化 目标分解(责)实施与绩效考核, 企业管理措施 科学发展、安全发展主要绩效描述 安标化保持与持续改进措施 |
| 4.有无特殊危险区域或的情况： 填:重要或重大危险源, 危险场所如有限空间、易燃爆、中毒窒息等 |
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
| □是 □否 |
| 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 |
| 3.企业自评评分：二级应大于800分;三级应大于700分; |
| 4.企业自评结论： 我单位在全体员工努力下, 依据XXXX考评标准,于X月X日通过自评,自评得分换算为百分制 分（保留小数点1位），符合XXXX考评标准中建设安全生产标准化X级企业的规定，其 安全生产标准化管理体系运行有效,事故指标在规定的目标控 制范围内,因此我単位申请安全生产标准化X级企业外部评审. 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 |
| 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 |
| 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 |
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。下载本文
