尊敬的家长：您好！
从小培养幼儿良好的生活习惯，使他们有良好的生活节奏，不仅是适应幼儿当前的需要，更是为幼儿的持续发展与未来生活奠定基础。本问卷旨在了解您的孩子在生活习惯方面养成的程度，为我们的工作提供参考意见。请您根据实际情况如实填写，谢谢合作！
一、请您在（ ）中填上适合您孩子情况的选项。
●生活习惯：
1、能否正确的使用餐具，专心进餐。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
2、有良好的作息习惯，能养成早睡早起的习惯。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
3、手脏、饭前便后知道要洗手，并愿意用正确的方法洗手。 （ ）
A. 主动 B. 需帮助 C. 不能
4、玩具、图书不乱扔乱放，会自己整理。 （ ）
A. 会 B. 稍会 C. 不会
●遵守规则：
5、在日常生活中有规律的生活习惯，懂得什么时间做什么事。 （ ）
A. 是 B. 否
6、保持公共场所卫生，不乱涂乱画。 （ ）
A. 是 B. 否
●文明礼仪：
7、会用礼貌用语、以礼待人，主动与老师、阿姨打招呼。 （ ）
A. 会 B. 有时 C. 不会
8、知道请求帮助要说“请、谢谢”，影响别人要说“对不起”。 （ ）
A. 会 B. 有时 C. 不会
●需求表达：
9、能根据自己的需求随渴随喝水的习惯。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
10、当同伴伤心时，您的孩子会主动上前安慰。 （ ）
A. 会 B. 有时 C. 不会
●安全常识：
11、知道不能跟着陌生人一起走。 （ ）
A. 是 B. 否
12、游玩时和爸爸妈妈走散时要站在原地等。 （ ）
A. 是 B. 否
13、会安全使用物品，对水、电、火、汽等危险能避开。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
●健康常识：
14、知道不吃不洁的食物，不暴饮暴食。 （ ）
A. 会 B. 有时 C. 不会
15、养成不挑食、不偏食、不剩饭，样样东西都要吃的好习惯 。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
16、能大小便，并正确擦屁股。 （ ）
A. 能 B. 需帮助 C. 不能
●卫生常识：
17、会用手绢（纸巾）擦鼻涕，能保持手脸干净。 （ ）
A. 会 B. 一般 C. 不会
18、养成不吃手指、不挖鼻孔、不抠耳朵的好习惯。 （ ）
A. 是 B. 否 C.有时
19、能做到每天早晚刷牙，饭后漱口。 （ ）
A. 能 B. 早或晚刷一次 C. 没有饭后漱口的习惯
●交往技能：
20、能主动与同伴沟通、协商、合作游戏。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
21、您的孩子最喜欢选择怎样的方式玩游戏？ （ ）
A、独自玩 B、与同伴一起玩 C、集体游戏
●情感体验与表达：
22、能将自己喜欢的玩具或食物与同伴分享。 （ ）
A. 能 B. 有时 C. 不能
23、当父母正忙时，孩子会主动帮忙。 （ ）
A. 会 B. 有时 C. 不会
●自我意识：
24、您的孩子是否诚实、不说谎，犯了错误敢承认，有错就改。 （ ）
A. 是 B. 否 C.有时
25、您的孩子是否用大哭大闹或攻击性的方式来表达自己的不愉快、不满。 （ ）
A. 是 B. 否 C.有时
●个人生活自理：
26、会自己穿脱衣裤，不穿反鞋，会系鞋带。 （ ）
A. 会 B. 稍会 C. 不会
27、会自己主动折叠小被子，整理小床铺。 （ ）
A. 会 B. 不会 C.有时
●简单劳动：
28、是否愿意参加一些力所能及的劳动。 （ ）
A. 是 B. 否 C.有时
29、是否知道自己的事情自己做的道理。 （ ）
A. 是 B. 否 C.一般
二、您对幼儿园在孩子生活习惯的培养方面有什么意见和建议，请您简单陈述：
蓝天幼儿园
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