科室 床号 病人姓名 性别：男 女 年龄： （岁 月 天）
| 住院号： |
| 入院日期： 电话号码： |
| 手术日期： 手术类型：急症 择期 手术名称： |
| 手术持续时间： 分 手术时间评分 手术医生： 管床医生 |
| ASA分级 ASA评分 |
| 麻醉方式： 全身麻醉麻 椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他） 局麻 （颈丛、臂丛、或其他） 危险指数： |
| 手术期抗菌药物使用情况：否 一联 二联 三联及以上 |
| 抗菌药物名称： 剂量： 用法 |
| 使用时间：≥术前2小时 1小时 半小时 术中 |
| 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 |
| 使用时间：≥术前2小时 1小时 半小时 术中 |
| 手术后使用抗生素情况：否 一联 二联 三联及以上 |
| 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 |
| 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 |
| 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 |
| 手术切口感染：否 是 |
| 感染日期 部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 |
| 病原学检查与药敏试验： |
| 送检日期 标本类别 部位：表浅 深部 器官腔隙 微生物名称 药敏试验 |
| 切口愈合：甲□ 乙□ 丙□ |
| 免拆线 拆线 拆线日期： 出院日期： 调查结束日期： |
| 出院后随访日期： 切口情况： |
| 调查者：院感科 监测年月： 2012年 月 |
