（所填内容仅作示例，请按项目实际情况填写）
工程名称：
| 施工内容 | 外墙防水及外墙外保温（含窗边防水处理） | ||
| 检查范围 | ***项目二标段3#楼20—25层 | ||
| 施工样板工序分层情况 | 1.基层墙体；2.不同墙体交接处钢丝网与墙边每边搭接200；3.喷浆处理；4.15厚1:3水泥砂浆底糙；5.8厚聚合物水泥防水砂浆；6.30厚XPS保温板粘贴（窗边采用20厚无机保温砂浆）；7.专用锚栓；8.聚合物防水抗裂砂浆复合耐碱网格布（含包边搭接等加强措施）；9.弹性腻子（窗边留缝待窗框周边填塞完成后采用硅酮耐候胶密封）；10.外墙涂料 | ||
| 相符性检查控制点 | 1.8厚聚合物水泥防水砂浆；2.专用锚栓；3.聚合物防水抗裂砂浆复合耐碱网格布（含包边搭接等加强措施）；4. 弹性腻子（窗边留缝待窗框周边填塞完成后采用硅酮耐候胶密封）； | ||
| 工序分层相符性检查结论 | 符合 | 材料标准相符性检查结论 | 符合 |
| 施工工艺相符性检查结论 | 符合 | 观感质量相符性检查结论 | 符合 |
| 相符性检查控制点有无合并工序施工情况 | 例如：监理单位发现32层东单元外窗周边防水施工存在合并工序情况，后通知施工单位整改。 | ||
| 整改情况 | 例如：监理单位在巡视过程中发现22层东单元外窗周边防水填塞不饱满，质量未达到施工样板要求已开始施打密封胶，通知施工单位整改后，相符性检查合格。 | ||
| 样板引路相符性检查结论 | 整改后符合 | ||
| 项目经理 | （签字）（施工项目章） | ||
| 总监 | （签字）（监理项目章） | ||
| 建设单位项目负责人 | （签字）（建设项目章） | ||
| 日期 | 年 月 日 | ||
