一 基本情况：
姓 名： 性 别：□男 □女 年 龄： 有无口语：
口语起步年龄： 句子长度： 语音清晰度：□30% □50% □70%(家长主观感觉）
残疾类别：□自闭症 □智障 □唐氏 □脑瘫 □言语发育迟缓 □多残
就读机构： 家长姓名及联系电话：
诊断者： 记 录者: 记录日期：
二 反射、嗓音、构音障碍检测
你孩子有下列情况吗?请在有的□里记√
1 反射：
□吃饭或喝水时，咳嗽或呛住 □流涎 □吞咽困难，进食速度特别慢
2 呼吸：
活动时□不能用嘴部吹气；
言语时□说话声音小 □句子短 □说话时气短\吃力 □说话一字一顿
3 发声：言语时
音调：□过高 □ 过低 □单一 □怪声怪调 □缺乏抑扬顿挫的的变化
音量：□过大 □过小 □单一,缺少变化,不会按情境控制音量
音质：□嘶哑 □ 假音
4 共鸣：
□鼻音过度 □ 低下
4 构音器官：
下颌：静止时□全开 □半开 □紧闭 □向左或右歪斜 □前突 □后缩
言语时□痉挛 □向左或右歪斜 □前突 □后缩
唇 ：静止时□不对称 □上唇或下唇回缩严重 □上唇或下唇抖动 □脸颊紧、硬
□脸颊松软、无弹性
言语时□形状不正常（如 ）
舌 ：静止时□瘫软无力伸出口外 □瘫软无力充满整个口腔
言语时 □随意运动 □ 抖动 □ 舌体一边高一边矮
其它说说：
三 汉语构音语音能力检测：
汉语构音语音能力检测—记录词表（一）
单音韵母、声母考察：(54个)
| 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 |
| 阿凡达a | 喔喔奶糖o | 小白鹅 e | 衣服i | 乌龟u | |||||
| 金鱼ü | 耳朵 er | 高矮ai | 奥运会ao | 诶诶诶ei | |||||
| 藕 ou | 牙齿 ia | 药 iao | 爷爷 ie | 菜油 iou | |||||
| 烟 ian | 喜羊羊iang | 打印机in | 鹰 ing | 袜子ua | |||||
| 歪了uai | 围巾 uei | 弯弯腰uan | 汪汪叫uang | 体温计uen | |||||
| 月亮üe | 白云üen | 圆形üan | 安全帽 an | 感恩en | |||||
| ang | eng | ong | 菠萝 b | 婆婆 p | |||||
| 摸摸狗m | 大佛 f | 肯德基d | 奥特曼 t | 哪吒 n | |||||
| 快乐 l | 哥哥 ɡ | 小蝌蚪 k | 喝水 h | 公鸡 j | |||||
| 汽车 q | 西瓜 x | 瓜子 z | 磁带 c | 撕开s | |||||
| 卫生纸zh | 吃饭 ch | 钥匙 shi | 日历 r |
替代：实发音的拼音；添加：实发音的拼音；无音或没检测音记×
汉语构音语音能力评估—记录词表（二）
音节声母考察：84个 声调考察：4个
| 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 | 词 | 记录 |
| 鼻 b | 杯b | 表b | 棒b | 爬 p | 跑 p | 瓶 p | 盆 p | 马 m | 猫m | ||||||||||
| 蒙m | 面m | 发f | 飞f | 饭 f | 蜂 f | 笛 d | 钓 d | 蛋 d | 蹲 d | ||||||||||
| 兔 t | 头 t | 跳 t | 糖 t | 拿 n | 脑 n | 牛 n | 拧 n | 拉 l | 鹿 l | ||||||||||
| 泪 l | 脸 l | 鼓 ɡ | 狗 ɡ | 挂 ɡ | 根 ɡ | 裤 k | 烤 k | 筷 k | 扣 k | ||||||||||
| 胡 h | 猴 h | 花 h | 黄 h | 举 j | 夹 j | 捡 j | 姜 j | 渠 q | 球 q | ||||||||||
| 抢 q | 请 q | 嘘 x | 虾 x | 雪 x | 线 x | 足 z | 走 z | 嘴 z | 脏 z | ||||||||||
| 擦 c | 草 c | 菜 c | 葱 c | 洒 s | 碎 s | 伞 s | 蒜 s | 猪 zh | 粥 zh | ||||||||||
| 爪 zh | 钟 zh | 叉 ch | 车 ch | 虫 ch | 床 ch | 书 sh | 手 sh | 睡 sh | 扇 sh | ||||||||||
| 入 r | 热 r | 肉 r | 扔 r | 妈 ā | 鞋 ié | 礼 ĭ | 靠 ào |
其它说说：（含诊断视频录像、照片及生活用语等）
