（共5页） 麻醉工作质量控制记录 年 月
| 质控小组： | 检查人员: | 检查日期 | ||
| 检查项目 | 标 准 | 检查情况 | 整改措施 | |
| 麻醉科工作制度 | 1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作； | |||
| 2参与术前访视和术前讨论 | ||||
| 3.做好麻醉前各项准备 | ||||
| 4。认真执行手术安全核查制度 | ||||
| 5术前、术中、术后按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》严格执行 | ||||
| 术前访视 | 1.麻醉前24小时访视 | |||
| 2.掌握病人第一手资料 | ||||
| 3.向患者自我介绍，建立和谐医疗关系 | ||||
| 4.签订麻醉同意书 | ||||
| 5.开具麻醉前医嘱 | ||||
| 6写好术前访视记录 | ||||
| 麻醉前病例讨论 | 1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，由科主任主持进行 | |||
| 2.麻醉分级3级以上由主治医师或主任医师组织讨论，由手术相关人员参加 | ||||
| 3根据麻醉前讨论意见，负责实施麻醉的医师进行全面的麻醉前准备 | ||||
| 4对危险较大或麻醉处理复杂的病例由主任签字，并组织实施麻醉 | ||||
| 麻醉事故预防和报告 | 1建立医疗保证体系，严格执行各项规章制度 | |||
| 2定期检修麻醉器械和仪器，术前严格排查故障 | ||||
| 3执行三级医师负责制，实行医师资格分级授权管理制度 | ||||
| 4麻醉期间危重疑难病例，新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，按预定方案实施 | ||||
| 5麻醉医师在工作中遇到困难，应及时请示上级医师 | ||||
| 6麻醉期间坚守岗位，集中精力密切观察病情变化，及时正确处理术中病情变化 | ||||
| 7严格执行各项核心制度，严防医疗差错事故 | ||||
| 8发生医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，并上报医务科 | ||||
| 麻醉期间术中管理 | 1麻醉医师在实施麻醉期间坚守岗位，应严密观测病人生命体征变化 | |||
| 2持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓 | ||||
| 3监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量 | ||||
| 4根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件 | ||||
| 5麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录 | ||||
| 6术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理 | ||||
| 麻醉后管理 | 1根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及ICU,严格执行《四川省综合医院麻醉管理规范》对术后病人的转运标准 | |||
| 2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全 | ||||
| 3与主管医师进行病情交接 | ||||
| 病人离开麻醉恢复室标准 | 1.病人恢复知觉和定向力 全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。 | |||
| 2.呼吸功能稳定 呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。 | ||||
| 3.循环稳定 面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。 | ||||
| 4.如果术后循环和呼吸等生理功能有较长时间不稳定，或出现严重并发症，经外科医师和ICU医师商讨后继续在ICU治疗。 | ||||
| 术后随访 | 1每例患者术后都应随访，首次随访24小时内进行 | |||
| 2对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察 | ||||
| 3对术后镇痛泵进行观察，主要记录肢体感觉和运动状况，注意意识和呼吸状况和穿刺点有无感染 | ||||
| 麻醉医师交 | 1保证病人安全的情况下进行交接 | |||
| 2重大及疑难手术不应交接 | ||||
| 3双方必须在病人床旁进行交接，并注明时间，双方签字 | ||||
| 4如果交一方认为会影响病人安全则不应 | ||||
| 5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭 |
| 手术安全核查 | 1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查 | |||
| 2手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份3安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》 | ||||
品管理 | 1品实行“五专管理” | |||
| 2开具品专用处方书写完整，字迹清晰等 | ||||
| 3写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名 | ||||
| 4定期清点防止药品变质 | ||||
| 麻醉科会诊 | 1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任 | |||
| 2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示 | ||||
| 3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论 | ||||
| 4外出会诊需经医务科同意 | ||||
| 5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意 | ||||
| 6会诊意见应记入病历 | ||||
| 麻醉科器械消毒 | 1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管 | |||
| 2一次性使用物品按医院感染管理要求处理 | ||||
| 3重复使用的物品应按院感要求进行处理 | ||||
| 4传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测 | ||||
| 麻醉科设备管理 | 1由麻醉护士专职管理 | |||
| 2对医疗器械必须熟悉性能严格按操作规程使用 | ||||
| 3定期检修保持性能完好 | ||||
| 4如有故障应及时上报总务科维修 | ||||
| 5麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处 | ||||
| 6做好设备运行记录 |
麻醉科质量月控;
| 对存在问题每月进行整改 | 1对全月麻醉病例优良率进行统计 | |||
| 2对麻醉急救物品完好率进行统计 | ||||
| 3对品登记进行统计 | ||||
| 4检查危重病人术前讨论和抢救记录。 | ||||
| 麻醉科质量标准 | 1全麻成功率100% | |||
| 2硬膜外麻醉成功率〉96% | ||||
| 3腰麻成功率〉97% | ||||
| 4臂丛麻醉成功率〉93% | ||||
| 5严重并发症发生率〈0.1% | ||||
| 6麻醉死亡率〈0.02% | ||||
| 7麻醉记录合格率100% | ||||
| 8麻醉技术操作合格率≥98% | ||||
| 9常规器械消毒合格率100% | ||||
| 10全年医疗事故发生数0 | ||||
| 11 死亡病例讨论率100% | ||||
| 12完成全院危重病人抢救工作配合率100% | ||||
| 13参加重大手术术前讨论执行率100% | ||||
| 14三年内在省级刊物发表医学论文≥1篇 |
