纳税人名称：__________________金额单位：____________元（列至角分）
| 上年缴纳印花税情况 | 1.“三自”纳税购花金额： | |||||||
| 2.汇总缴纳，缴款载纳税金额： | ||||||||
| 3.缴纳印花税占主营业务收入的比例（%）： | ||||||||
| 印花税情况鉴定 | 项目 | 纳税人自报情况 | 税务机关确认情况 | |||||
| 1.应税凭证登记薄 | 健全（ ） | 不健全（ ） | 健全（ ） | 不健全（ ） | ||||
| 2.应税凭证提供情况 | 据实提供（ ） | 不据实提供（ ） | 据实提供（ ） | 不据实提供（ ） | ||||
| 3.汇总缴纳印花税报送情况 | 据实报送（ ） | 不据实报送（ ） | 据实报送（ ） | 不据实报送（ ） | ||||
| 核定征收的应税项目 | ||||||||
| 核定征收期起 | 核定征收期止 | |||||||
| 征收品目 | 核定征收凭证类型 | 核定定额 | 核定比例 | 备注 | ||||
| 纳税人意见： 经办人：________ 负责人：________签章________ ____年____月____日 ____年____月____日 | ||||||||
| 主管税务机关意见： 经办人：____________（公章）____________ 负责人：____________ ____年____月____日 | ||||||||
