中国大地财产保险股份有限公司：
兹有我单位（个人） 投保 __________________险种，保单号 ，报案号 ，于 年 月 日出险。若本次出险属于保险责任范围之内，则我单位（个人）对贵公司支付理赔款项事宜授权如下：
委托贵公司将本次给付的全部保险金款项划入本授权人指定的以下银行账户：
户名：
帐号：
开户银行：
如对赔款支付有其他特殊要求，请在此注明：
温馨提示：
1.为确保您能及时收到我公司的理赔款项，请再次确认您提供的银行账户信息真实完整有效。
2.对于您提供的开户银行信息，一般需要明细至支行（储蓄所）。
3.本页背面是关于本授权书的说明，请仔细阅读。签章后即表示您已知悉并愿意接受本授权书的相关内容。
4.银行账户信息如有更改，请在本页下面的“账户信息更改表”中填写。
授权人（签章）：
年 月 日
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账户信息更改表（更改适用）
| 保单号 | 报案号 | |||||
| 银行账户信息 | 原授权信息 | 现授权信息 | ||||
| 户名 | ||||||
| 帐号 | ||||||
| 开户银行 | ||||||
| 联系地址 | 邮编 | 联系电话 | ||||
年 月 日
保险金给付银行转账授权书说明
一、授权人授权本公司向本协议正面所列示的银行账户给付本次保险金款项，给付金额以本公司提供的赔款计算书及其系统数据为准。
二、由于授权人提供的银行账户信息有误，造成转账不成功引起的责任由授权人自行承担。
三、本公司不对该银行账户的失窃或冒领承担任何责任。
四、在发生因该银行帐户终止或者不符合本公司对保险金给付款项进行转帐支付的账户要求而导致支付不成功的情况下，本公司与授权人协商后有权改用其他方式给付保险金款项，并无需承担因此引起的任何责任。
五、授权人发现提供的银行账户信息有误时，请立即与本公司联系。如本公司确认尚未按原授权办理转帐支付，则接受授权人至本公司办理账户信息变更手续的申请；如本公司已经依照原授权转帐支付信息办理了相应支付手续，而出现转账不成功或误支付等情况，本公司不承担任何责任。
六、授权人对转帐支付的款项持有异议时，应及时向本公司查询处理。
七、本授权书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造，否则无效。
八、本授权书为本公司向授权人所提供的转帐支付保险金款项的授权证明，不作为收取资金的凭证。如出现以下情况之一，本授权书效力终止：
（1）授权人申请终止授权，且经本公司书面确认该保险金款项尚未支付；
（2）银行账户终止。
注：1.为维护您的权益，请勿在空白授权书上签章。签章前，请慎重核对所填写的信息。
2.一份授权书只能对应一次转帐支付申请。
3.本授权书一式两份，一份交授权人，一份本公司留存。授权人在任何一份签章后本授权书即刻生效。
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