工程名称： 填表时间：
| 姓名 | 性别 | 民族 | 所属部门 | ||||
| 出生年月 | 年龄 | 籍贯 | |||||
| 身高 | 体重 | 有无病史 | |||||
| 1、之前是否有参加常规健康检查？是口 检查时间 否口 | |||||||
| 2、您目前的健康状况？ 非常好口 好口 一般口 差口 | |||||||
| 3、您是否患有下列“三高”病症？ 高血压口 糖尿病口 高血脂口 否口 | |||||||
| 4、您家族是否患有传染性疾病，如乙肝等？ 有口 无口 | |||||||
| 5、您是否被诊断为冠心病、中风、心律失常、风湿性心脏病等？是口 否口 | |||||||
| 6、您吸烟吗？ 经常吸口 偶尔吸口 从不吸口 | |||||||
| 7、您饮酒吗？ 饮酒口 偶尔口 滴酒不沾口 | |||||||
| 8、您睡眠状况好吗？ 良好口 一般口 差口 | |||||||
| 9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？ 是口 否口 | |||||||
| 10、您现在是否服用日常保健品？ 是口 自 年开始，否口 | |||||||
| 11、您是否有饮食禁忌症？ 是口 否口 | |||||||
| 12、经常熬夜吗？ 经常口 偶尔口 很少口 无 | |||||||
| 13、平均每周锻炼几次？ 口≤ 2次 口≤ 3-4次 口≥5次 | |||||||
| 14、B超脂肪肝？ 无口 轻度口 中度口 中度口 | |||||||
| 15、本人身体近期是否感到不适？ 是口 否口 | |||||||
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