入院记录

科室：内科       病室：       床号：      住院号：         

姓名：    性别：   年龄：   岁  民族：汉族  职业：农民   

婚姻:已婚     籍贯：         单位或地址：      

入院日期：2013.5.10-8:39     记录日期：2013.5.10-11：00

病史陈述者：病人本人                          可靠程度：可靠

   主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。

   现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。今来我院，门诊以“急性化脓性扁桃腺炎”收入我科。病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。

   即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

  个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。20岁结婚，爱人体健。

  家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。                                 体格检查                    

T：38.0℃      P：83次/分     R：21次/分      BP：128/78mmHg

                     卫生院

              入院记录

科室：内科       病室：五     床号：      住院号：         

发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

                      卫生院

              入院记录

科室：内科       病室：       床号：      住院号：         

    血糖：6.2mmol/L