编号：DT2022041001
| 申请单位 | 甲醇车间 | 作业申请时间 | 2022年4月10日9时0分 | |||||||
| 作业单位 | xx化建 | 作业地点 | xx储罐东20m | 作业内容 | 检查埋地污水管道泄漏点 | |||||
| 监护人 | xxx | 作业负责人 | xxx | |||||||
| 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 | 无 | |||||||||
| 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）: 人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图） 签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分 | ||||||||||
| 风险辨识结果 | 机械伤害....... | |||||||||
| 作业实施时间 | 自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时 30分止 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 是否涉及 | 确认人 | |||||||
| 1 | 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 | √ | ||||||||
| 2 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 | √ | ||||||||
| 3 | 已按作业方案图划线和立桩 | √ | ||||||||
| 4 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | √ | ||||||||
| 5 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | × | ||||||||
| 6 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 | √ | ||||||||
| 7 | 现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯 | √ | ||||||||
| 8 | 作业人员配备有必要的个人防护装备 | √ | ||||||||
| 9 | 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施 | × | ||||||||
| 10 | 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 | × | ||||||||
| 11 | 其他安全措施： 注意坑内积水。 编制人： | |||||||||
| 安全交底人 | 接受交底人 | |||||||||
| 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时10分 | ||||||||||
| 所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分 | ||||||||||
| 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 同意作业。 签字：（相关部门审核人） 2022年4月10日9时30分 | ||||||||||
| 审批部门意见 同意作业。 签字：（专业部门有关人员） 2022年4月10日9时30分 | ||||||||||
| 完工验收 同意验收。 签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月11日17时35分 |
