科室 住院号 床号 姓名 性别 年龄 编号
入院日期 年___月____日 由 转来 入ICU日期 年____月____日 时 ICU诊断
入院/转入带管情况： □ 中心静脉导管 □ 留置尿管 □ 经鼻插管 □ 经口插管 □气管切开 感染 □无 □有 部位：
| 日 期 | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） |
| 最高体温（℃） | |||||||
| 降钙素原/C反应蛋白 | |||||||
| 中性粒细胞 | |||||||
| 呼吸机相关肺炎监测： 上机前评估：T______℃ N_______% □咳嗽、咳痰 □湿罗音 胸片 细菌培养标本/ 病原菌 人工气道：□气管插管 □ 气管切开 插管时间： 年 月 日 时 拔管时间： 年 月 日 时 | |||||||
| 呼吸机 | |||||||
| 痰液性状/颜色 | |||||||
| 呼吸音 | |||||||
| 胸 片 | |||||||
| 气管内分泌物培养 | |||||||
| 更换气管插管 | |||||||
| 呼吸道感染 | |||||||
| 血管导管相关血流感染监测： 导管类型：□中心静脉导管（ 锁骨下V / 颈内V / 颈外V / 股V） □ PICC □动脉导管（桡A / 股A / 足背A） 置管时间______年___月___日_____时 拔管时间：______年___月___日_____时 | |||||||
| 局部炎症反应 | |||||||
| 外周血培养 | |||||||
| 中心静脉导管血培养 | |||||||
| 导管培养 | |||||||
| 更换敷料 | |||||||
| 更换导管 | |||||||
| 血流感染 | |||||||
xx医院ICU病人目标性监测表
泌尿道插管相关泌尿道感染监测：
留置导尿原因：□解除尿路阻塞 □神经元性膀胱功能失调和尿潴留 □泌尿道或生殖道手术 □危重病人需要准确记录尿量 □丧失自理能力
| 插管时间______年____月____日 ____时 拔管时间：______年____月____日____时 | |||||||
| 日 期 | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） | 月 日（第 天） |
| 尿路刺激征 | |||||||
| 尿液颜色浑浊度异常 | |||||||
| 引流不通畅 | |||||||
| 尿常规 | |||||||
| 尿培养 | |||||||
| 更换导尿管 | |||||||
| 更换尿袋 | |||||||
| 泌尿系感染 | |||||||
| 其它感染 ①呼吸道 ②血液系统 ③泌尿系统 ④腹部和消化系统 ⑤手术部位 ⑥中枢神经系统 ⑦皮肤和软组织 ⑧口腔 ⑨其它部位感染（请注明部位） | |||||||
| 感染部位 | |||||||
注：
1.所有入住ICU病人均需进行监测，病人出ICU时此表收回。如病人带管出ICU，科室电话通知院感办（电话xxxx）。如果病人在ICU住院时间超过7天，请续表。
2.最高体温、呼吸音、痰液性质需每日填写；使用呼吸机、血管导管局部炎症反应、尿路刺激征、尿液颜色浑浊度异常、引流不通畅、更换导管、更换尿袋、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感染等项目，如“有”就在相应日期写“√”，如“ 无”就填写“×”
3.降钙素原/CRP、中性粒细胞、胸片、气管内分泌物培养、血培养、导管培养、尿常规、尿培养等检查在相应的检查日期打勾，并填写检查结果。
4.呼吸音：请填序号 ①清 ②低 ③干啰音 ④湿啰音
5.痰液性状：Ⅰ度--稀痰 Ⅱ度--中度粘痰 Ⅲ度--重度粘痰
6.其他感染：指与上述三种置管无关的感染，请在发生感染的日期填写序号。下载本文
