有见证送检 报告编号：
| 见证人单位 | 见证人 | 试验单位 | XXXXXX 有限公司 （印章复印无效） | |||||||
| 委托单位 | 送检日期 | |||||||||
| 工程名称 | 报告日期 | |||||||||
| 试验依据 | 使用部位 | |||||||||
| 原材料 性能 | 水 泥：厂家 ，牌号 ，强度等级 砂：产地 ，品种 ， 外加剂：产地 ，名称 ， 掺量 掺合料：产地 , 名称 ，掺量 | |||||||||
| 配合比 | 强度等级（MPa） | 水泥（kg/m3） | 砂（kg/m3） | 水（kg/m3） | 外加剂（kg/m3） | 掺合料（kg/m3） | ||||
| 序号 | 检验项目 | 技术要求 | 实测结果 | 结果评定 | ||||||
| 1 | 稠度/mm | |||||||||
| 2 | 表观密度/ kg/m3 | |||||||||
| 3 | 分层度/mm | |||||||||
| 4 | 吸水率/% | |||||||||
| 5 | 保水率/% | |||||||||
| 备 注 | 1、表内粗线框内栏目的内容由委托单位提供，其真实性由委托单位负责。 2、检测结果仅对来样负责。 3、如对检测结果有异议，请于报告日期起15日内提出，逾期视为认可检测结果。 | |||||||||
