输血不良反应记录表
| 患者姓名 | 性 别 | 年 龄 | ||||||||||
| 住院号 | 科 别 | 床 号 | ||||||||||
| 临床诊断 | 身份证号 | |||||||||||
| 输血史 | 妊娠史 | 不良反应史 | ||||||||||
| 输血时是否处于全麻状态 | □是 □否 | |||||||||||
| 患者ABO血型 | 患者RhD血型 | 其他血型 | ||||||||||
| 血袋编号 | 输血量 | 输血反应发生时已经输入血量 | ||||||||||
| 献血者与受血者关系 | □无亲属关系 □一级亲属 □二级亲属 □其他 | |||||||||||
| 输血不良反应相关情况 | 发 生 时 间 | □输血开始后 □输血结束后 时间： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 症状与体征 | □发热 □寒颤 □皮肤潮红 □荨麻疹 □血管神经性水肿 □紫绀 □休克 □呼吸困难 □喉头水肿 □粉红色泡沫痰 □伤口渗血 □腰背剧痛 □酱油色尿 □少尿无尿 □皮肤瘀斑 □肺部大量湿啰音 □其他 | |||||||||||
| 处 置 程 序 | 临 床 处 理 程 序 | □1.立即停止输血，保留静脉通路； □2.尽快查明原因，积极对症治疗； □3.密切监测患者生命体征、观察尿量及颜色变化等； □4.观察剩余血外观，再次核查受血者和供血者信息； □5.采病人血及血袋一起送输血科检测分析（必要时）； □6.配合输血不良反应原因调查分析； □7.其他： | ||||||||||
| 输 血 科 处 理 程 序 | □1.彻底核查所有记录，确定没有因信息登记错误或样品混淆而造成的差错； □2.观察剩余血物理性状； □3.复核受血者和供血者ABO、RhD血型，用受血者新、旧血样进行血型鉴定、直接抗人球蛋白试验、不规则抗体筛查及交叉配血试验； □4.检查患者血常规； □5.观察患者输血后尿量及尿液颜色，必要时检测尿液游离血红蛋白含量； □6.采集患者输血后样本、观察血浆颜色，必要时检测胆红素含量； □7.如怀疑细菌污染时，取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，寻找污染细菌； □8.必要时取剩余血和患者血液做细菌培养； □9.其他 | |||||||||||
| 转归 | □治愈 □死亡 □其他 | |||||||||||
| 结论 | □非溶血性发热反应 □过敏反应 □循环过载 □细菌污染 □急性溶血反应 □慢性溶血反应 □其他 | |||||||||||
| 追踪随访 | ||||||||||||
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