| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||||
| 设备管道名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 实施时间 | 作业人 | 监护人 | ||||||||
| 材质 | 规格 | 编号 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | |||||||
| 生产单位作业指挥 | |||||||||||||||
| 作业单位负责人 | |||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||||||
| 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||||
| 1 | 在有毒作业的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。 | ||||||||||||||
| 2 | 在有毒作业的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。 | ||||||||||||||
| 3 | 易燃易爆作业场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。 | ||||||||||||||
| 4 | 易燃易爆作业场所，距作业地点30m内无其他动火作业。 | ||||||||||||||
| 5 | 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。 | ||||||||||||||
| 6 | 介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。 | ||||||||||||||
| 7 | 同一处管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 | ||||||||||||||
| 8 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||||
| 生产车间（分厂）意见： 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 作业单位意见： 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 盲板抽堵作业单位确认意见： 签字： 年 月 日 | |||||||||||||||
| 生产车间（分厂）确认情况： 签字： 年 月 日 |
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||||
| 作业地点 | ||||||||||||
| 作业内容 | ||||||||||||
| 作业高度 | 作业类别 | |||||||||||
| 作业单位 | 监护人 | |||||||||||
| 作业单位 | 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||
| 危害辨识： | ||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | |||||||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | |||||||||||
| 3 | 作业人员佩戴合格的安全帽 | |||||||||||
| 4 | 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用 | |||||||||||
| 5 | 作业人员携有工具袋及安全绳 | |||||||||||
| 6 | 作业人员佩戴：A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器 | |||||||||||
| 7 | 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 | |||||||||||
| 8 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | |||||||||||
| 9 | 梯子、绳子符合安全规定 | |||||||||||
| 10 | 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求 | |||||||||||
| 11 | 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 | |||||||||||
| 12 | 采光不足、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并以采用/无需采用）防爆灯 | |||||||||||
| 13 | 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 | |||||||||||
| 14 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||
| 生产单位作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 作业单位负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 审核部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 吊装地点 | 吊装工具名称 | 作业证编号 | ||||||||
| 吊装人员及特殊工种作业证号 | 监护人 | |||||||||
| 吊装指挥及特殊工种作业证号 | 起吊重物质量（t） | |||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 吊装内容 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，施工条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） | |||||||||
| 2 | 指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入内 | |||||||||
| 3 | 作业人员已经按规定佩戴防护器具和个体防护用品 | |||||||||
| 4 | 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 | |||||||||
| 5 | 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 | |||||||||
| 6 | 夜间作业采用足够的照明 | |||||||||
| 7 | 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 | |||||||||
| 8 | 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种器机具，保证安全可靠 | |||||||||
| 9 | 明确分工，坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 | |||||||||
| 10 | 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 | |||||||||
| 11 | 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 | |||||||||
| 12 | 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 | |||||||||
| 13 | 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点、不准吊装 | |||||||||
| 14 | 悬吊重物下方站人，通行和工作，不准吊装 | |||||||||
| 15 | 超负荷或重物质量不明，不准吊装 | |||||||||
| 16 | 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结，绳不齐，不准吊装 | |||||||||
| 17 | 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 | |||||||||
| 18 | 安全装置失灵，不准吊装 | |||||||||
| 19 | 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械的操作规程 | |||||||||
| 20 | 作业过程中应先用低高度，短行程试调 | |||||||||
| 21 | 作业现场出现危险品泄露，立即停止作业，撤离人员 | |||||||||
| 22 | 作业完成后，现场杂物已清理 | |||||||||
| 23 | 吊装作业人员持有法定的有效的证件 | |||||||||
| 24 | 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆，排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 | |||||||||
| 25 | 起吊物的重量（ t）经确认，在吊装机械的承重范围 | |||||||||
| 26 | 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护设施 | |||||||||
| 27 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | |||||||||
| 28 | 作业高度和砖臂范围内，无架空线路 | |||||||||
| 29 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 | |||||||||
| 30 | 在爆炸危险生产区域内作业，机动车辆排气管已装火星熄灭器 | |||||||||
| 31 | 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 | |||||||||
| 32 | 作业人员已佩戴防护器具 | |||||||||
| 33 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 生产单位安全部门负责人（签字）： | 生产单位负责人（签字） | |||||||||
| 作业单位安全部门负责人（签字）： | 作业单位负责人（签字） | |||||||||
| 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 作业地点 | |||||||||||
| 电源接入点 | 工作电压 | ||||||||||
| 用电设备及功率 | |||||||||||
| 作业人 | 电工证号 | ||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 1 | 安装临时线路人员持有电工作业操作证 | ||||||||||
| 2 | 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 | ||||||||||
| 3 | 临时用电的单项和混用线路采用五线制 | ||||||||||
| 4 | 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m | ||||||||||
| 5 | 临时用电线路架空进线不未用裸线，未在树或脚手架上架设 | ||||||||||
| 6 | 暗管埋设和地下线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m | ||||||||||
| 7 | 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 | ||||||||||
| 8 | 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” | ||||||||||
| 9 | 用电设备、线路容量、符合符合要求 | ||||||||||
| 10 | 其他安全措施 编制人： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||
| 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 |
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||
| 监护人 | ||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 作业地点 | ||||||||||
| 作业单位 | ||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||
| 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 作业人员作业前已进行了安全教育 | |||||||||
| 2 | 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是已办理了动火证 | |||||||||
| 3 | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | |||||||||
| 4 | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | |||||||||
| 5 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | |||||||||
| 6 | 已按作业方案图划线和立桩 | |||||||||
| 7 | 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 | |||||||||
| 8 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | |||||||||
| 9 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | |||||||||
| 10 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 | |||||||||
| 11 | 厂外道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 | |||||||||
| 12 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 | |||||||||
| 13 | 现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 | |||||||||
| 14 | 作业人员已佩戴防护器具 | |||||||||
| 15 | 动土范围内无障碍物:已在总图上做标记 | |||||||||
| 16 | 其他补充措施 编制人： | |||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||
| 作业单位 | 作业单位负责人 | |||||||||
| 涉及相关单位（部门） | ||||||||||
| 断路原因 | ||||||||||
| 断路时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 作业前，制定交通组织方案（附后），并以通知相关部门或单位 | |||||||||
| 2 | 作业前，在断路的路口和相关的道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路拦、道路作业警示灯、导向标等交通警示实施 | |||||||||
| 3 | 夜间作业设置警示红灯 | |||||||||
| 4 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 申请单位意见：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 作业单位意见：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||
| 动火作业级别 | ||||||||||||
| 动火地点 | ||||||||||||
| 动火方式 | ||||||||||||
| 动火时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 动火作业负责人 | 动火人 | |||||||||||
| 动火分析时间 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | |||||||||
| 分析地点名称 | ||||||||||||
| 分析数据 | ||||||||||||
| 分析人 | ||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||
| 1 | 动火设备内构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 | |||||||||||
| 2 | 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块。 | |||||||||||
| 3 | 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 | |||||||||||
| 4 | 罐区内动火点－围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。 | |||||||||||
| 5 | 高处作业应采取防火花飞溅措施 | |||||||||||
| 6 | 清除动火点周围易燃物。 | |||||||||||
| 7 | 电焊回路线应接在焊接件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。 | |||||||||||
| 8 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离不得大于10m。 | |||||||||||
| 9 | 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。 | |||||||||||
| 10 | 补充安全措施： 编制人： | |||||||||||
| 生产单位负责人 | 监火人 | 动火初审人 | ||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||
| 申请单位意见：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 安全管理部门意见：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 动火审批人意见：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 动火前，岗位当班班长验票：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 完工验收：
签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||
| 受限空间所属单位 | 受限空间内原有介质名称 | ||||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 作业单位负责人 | |||||||||||||
| 监护人 | |||||||||||||
| 作业人 | |||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 有毒有害介质 | 可燃气 | 氧含量 | 时间 | 部位 | 分析人 | ||||||
| 分析标准 | |||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||
| 1 | 对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实拆装盲板责任人 | ||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时彩强制通风或佩带空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 | ||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | ||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 | ||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 | ||||||||||||
| 8 | 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 | ||||||||||||
| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 | ||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） | ||||||||||||
| 11 | 其他补充措施 编制人： | ||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||
| 申请单位意见：
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
| 审批单位意见：
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
| 完工验收：
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||
