（ 样 表 ）
| 申请人姓名 | ××× | 性别 | 男(女) | 照片 | |
| 通信地址 | 用人单位办公通信地址 | ||||
| 文化程度 | ××(与学历证明一致) | 邮政编码 | ××××××（用人单位邮政编码） | ||
| 身份证号 | 与本人身份证一致 | 联系电话 | 本人手机号码 | ||
| 申请办理 作业种类 | ××（如：电梯，与申请考核作业种类一致） | 申请办理 作业项目 | ××××（如：电气安装，与考试结果通知单一致） | 类别、级别： （暂不填写） | |
| 用人单位 | ××××(与用人单位营业执照一致) | 单位联系人 | ××(用人单位联系人) | ||
| 单位地址 | ××××(用人单位营业执照地址) | 联系电话 | ××× (单位电话) | ||
| 是否委托办理取证手续： □ 是 √ 否（请在“否”处方框内打“√”) | |||||
| 工作简历 | 申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历 | ||||
| 培训情况 | （1）申请人参加的用人单位操作技能及相关法律、法规培训情况； （2）申请人参加的外单位委托的学习、培训情况； | ||||
| 用人单位 意见(注) | 1、申请人身体状况是否能适应所申请考核作业项目的需要 2、申请人是否经过安全教育和培训 3、申请人是否有3个月以上申请项目的实习经历 （单位公章） ×年×月×日 | ||||
| 相关材料 | （ 请在所提供相关材料前的方框内打“√” ） √身份证(复印件,1份) √ 1寸正面免冠照片(2张) √毕业证书(复印件)或者学历证明(1份) √出具的考试结果通知单 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）：××× 日期：×年×月×日 ★（此处须由申请人本人签字） | ||||
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填写文化程度一致。
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
| 3、身份证应清晰复印； |
