号牌号码:：湘01-D XXXX 机械类型：拖拉机 □联合收割机
| 所有人 | 李XXX | 联系电话 | 139XXXXXXXX | |||||||||||
| 地 址 | 宁乡市XX镇XX村 | |||||||||||||
| 类 型 | xxx | 颜 色 | xx | 品牌/型号 | xxx | |||||||||
| 动力号码 | xxxxxx | 机身/机架/挂车号 | xxxxxx | |||||||||||
| 一、唯 一 性 认 定 | ||||||||||||||
| 查验内容 | 判 定 | 查验内容 | 判 定 | 查验内容 | 判 定 | |||||||||
| 号牌号码 | √ | 类 型 | √ | 品牌/型号 | √ | |||||||||
| 机身颜色 | √ | 发动机号码 | √ | 机身/机架/挂车号 | √ | |||||||||
| 外廓尺寸（长×宽×高） | XXXX × XXXX ×XXXX | |||||||||||||
| 与行驶证记录 有何变化 | 无 | |||||||||||||
| 二、外 观 检 查 | ||||||
| 检 验 项 目 | 检 验 内 容 | 判 定 | 检 验 项 目 | 检 验 内 容 | 判 定 | |
| 整 机 | 系统部件 | √ | 机架（挂车架）及行走系
| 机架 | √ | |
| 零部件 | √ | 前、后桥 | √ | |||
| 防护装置 | √ | 发动机支架 | √ | |||
| 反光标识 | √ | 燃料箱 | √ | |||
| 挂车放大牌号 | √ | 轮胎 | √ | |||
| 后视镜 | √ | 胎面 | √ | |||
| 照 明 | 照明灯具 | √ | 车轮 | √ | ||
| 三、运 转 检 验 | ||||||
| 检 验 项 目 | 检 验 内 容 | 判 定 | 检 验 项 目 | 检 验 内 容 | 判 定 | |
| 发 动 机 | 起动性能 | √ | 操纵/照明 | 仪表 | √ | |
| 制 动 系 | 制动器 | √ | 灯具及开关 | √ | ||
| 制动距离 | √ | 刮水器 | √ | |||
| 液压及牵引装置 | 牵引装置 | √ | 操纵部件 | √ | ||
| 液压系统 | √ | 转 向 系 | 转向各部件 | √ | ||
| 液压管路 | √ | 转向盘 | √ | |||
| 锁定装置 | √ | 直线行驶能力 | √ | |||
| 送检人签字： 李XX XXXX 年 X 月 X 日 | ||||||
| 检验结论：合格 | 检验员：王XX 赵XXX
XXXX 年 X 月 X 日 | |||||
