为建立健全医院质量安全事件报告和预警制度，指导医院妥善处置医院质量安全事件，持续推动医院工作质量改进，切实保障医院安全，根据国家相关法律、法规，制定本制度。

 一、医院不良事件上报目的

（一）通过报告医院不良事件，鼓励全院员工参与患者安全管理，不断提升医院的服务质量和管理水平。

（二）收集医院不良事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改措施，实现医院安全管理目标。

    二、医院不良事件上报原则

    报告医院不良事件要坚持岗位性、保密性、鼓励性、真实性的原则。

三、医院不良事件定义与范围

   （一） 医院不良事件是指在医院运行以及临床诊疗活动中，任何可能影响患者安全和健康、增加患者的痛苦和负担，以及影响医院工作正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。

   （二） 医院不良事件内容涵盖：医疗、护理、医院感染，药品，医疗器械和医疗设备、预防接种不良反应、输血、公共设施、后勤保障、社会治安等各个方面，包括已发生的或潜在的安全隐患。

（三）医疗质量（安全）不良事件按照严重程度划分为4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进程过程中造成永久性功能丧失；

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果损害）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可以完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未造成事实。

其中Ⅲ、Ⅳ级事件为一般不良事件，Ⅰ、Ⅱ级事件为重大及紧急不良事件，造成3人以上死亡或重度残疾为特大不良事件。其他不良事件参照此标准确定级别。

四、医院不良事件获得途径及上报要求

（一）报告人员可以通过以下途径获知医院不良事件：

1、日常工作中医院员工发现医院不良事件或潜在安全隐患的；

2、患者以医疗损害为由直接向起诉的；

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医院不良事件的情况。

五、报告程序和处理流程

（一）发生或发现不良事件后，由发生科室人员或发现人员填写不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程及采取措施等内容，并通过OA报告至相关职能部门或质控科。一般不良事件要求12-24小时内报告；重大事件和紧急情况须在处理的同时口头报告相关职能部门或质控科，并在4小时内通过OA办公平台报告相关职能部门或质控科；特殊情况也可通过网络、通讯等多种形式具名或匿名报告相关职能部门或质控科。质控科接到各科室人员的医院不良事件报告后，立即将医院不良事件报告反馈给对应的职能部门，由职能部门进行调查处理，结束后，将结果上报质控科，必要时，质控科协助各职能部门调查处理。

（二）医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即主动报告科主任。由科主任主导，组织科内医务人员及时采取措施，将损害降到最低，必要时组织全院多科室抢救、会诊工作。

（三） 接受医院不良事件报告的职能部门

1、医疗有关内容报告医务科；

2、护理有关内容报告护理部；

3、医院感染有关内容报告院感科；

4、药物不良反应报告药学部；

5、预防接种异常反应有关内容报告预防保健科；

6、医疗器械和医疗设备等有关内容报告医学装备科；

7、公共设施有关内容报告后勤管理科；

8、社会治安与消防有关内容报告安保科； 

9、其他暂未明确职能部门的不良事件，直接报告质控科。

各职能部门或科室在上报时应及时将纸质《医院不良事件报告表》，经科室主任签字交至质控科。

（四）下列不良事件，职能部门在向医院质控科报告的同时还要及时按国家规定向有关行政部门报告：

1、医疗不良事件由医务科按国家规定向市卫健委报告；

2、预防接种异常反应由预防保健科按国家规定向辖区疾控中心报告；

3、药物不良反应由药学部按国家规定向药监局报告。

   （五）职能部门接到一般不良事件报告后须24小时内作出响应处理，重大及紧急不良事件须立即进行响应处理并报分管院领导。职能部门接到报告后应填写督查表，主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。职能部门须将重大及紧急不良事件处理情况报分管院领导，根据分管领导的指示，督促相关科室限期整改，消除隐患。

（六）各职能部门每月对本领域的不良事件进行分类、分析，提出整改建议，落实整改措施，并进行汇总后报至质控科。质控科负责对全院不良事件进行分析，发布风险警示信息，对整改不到位的不良事件，负责督促相关科室人员进一步及时整改，并跟踪不良事件处理结果。

六、不良事件上报奖惩规定

    1、不良事件上报实行非惩罚性，并鼓励各部门、临床及医技科室主动上报不良事件。

    2、对于主动上报不良事件的临床、医技科室，职能部门按每上报1例给予30元奖励，质控科每月5号前将上月不良事件汇总后上报经营管理科。

    3、各职能部门、临床医技科室不得瞒报、漏报、谎报、缓报医院不良事件。部门及科室没有及时上报的各种纠纷，经处理后其纠纷损失由部门及科室全部承担，并视情节轻重，按相关文件给予行政或纪律处分。

七、本制度自发布之日起施行。下载本文