| 督导项目 | 具体内容 | 方法/得分标准 | 指标/结果 | 备注 |
| 组织管理 | 领导重视程度，传染病疫情、突发公卫事件报告第一负责人是否为主要领导 | 查看相关文件 | 有 （ ） 无 （ ） | |
| 是否有防病会议记录 | 查看相关文本 | 有 （ ） 无 （ ） | |
| 是否有本单位相关的突发公共卫生事件应急预案 | 查看文字资料 | 有 （ ） 无 （ ） | |
| 是否成立了应急机构 | 查文字资料 | 有 （ ） 无 （ ） | |
| 是否指定了专（兼）职人员负责防病和疫情报告工作 | 查看文字资料、询问职工 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 疫情报告人设置是否符合要求 | 查看相关文本 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 业务工作 | 疫情报告管理 | 是否建立传染病疫情等突发公卫事件发现、收集、汇总、报告管理工作制度 | 查文字资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 是否建立单位传染病病例发现与报告工作流程 | 查看相关资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 是否建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度 | 查文字资料、询问学生 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 全年是否邀请过当地疾控机构对防病工作进行技术指导 | 查看相关资料 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 全年发生疫情（或突发卫生事件）是否及时报告 | 查看资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 防病工作 | 全年是否进行过学生常见病（近视、沙眼、龋齿、寄生虫病等）的健康检查 | 查看资料 | 是（ ） 否 （ ） | |
| 是否建立学生健康管理制度，定期对学生进行体格检查，建立体质健康卡 | 查看资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学校对新入学学生是否查验接种证？ | 询问学生 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学校是否开设了健康教育课？是否利用媒体或宣传栏进行过防病知识宣传 | 查看文字资料、现场查看 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 是否建立了学校常见传染病的防治措施 | 查看文字资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 后勤管理（查看学校） | 学校生活饮用水、食品卫生管理制度是否健全 | 查看文字资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 生活饮用水如果是井水,日常消毒管理制度是否健全,消毒是否有记录 | 实地查看、文字资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学校是否为学生提供开水，是否足量 | 询问、现场查看 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学校食堂卫生状况是否良好 | 现场查看 | 好 （ ） 坏 （ ） | |
| 学校食堂是否有卫生许可证，从业人员是否持有有效健康证明、卫生知识培训合格证明 | 询问、查看资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学生是否自备餐具，是否有专门的餐具存放柜 | 现场查看 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 学校如果有住宿生，宿舍卫生状况是否良好 | 现场查看 | 好 （ ） 坏 （ ） | |
| 学校厕所布局是否合理？与水源的距离是否符合规定 | 现场查看 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 如果学校厕所是旱厕，是否定期清洗消毒 | 现场查看、询问、查看资料 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 是否储备了预防药物（或消毒药品和器具） | 现场查看 | 是 （ ） 否 （ ） | |
| 校内外环境卫生状况是否良好 | 现场查看 | 好 （ ） 坏 （ ） | |
| 学校周边饮食卫生状况是否良好 | 现场查看 | 好 （ ） 坏 （ ） | |
被督导单位： 督导人员： 督导时间： 年 月 日
