| 2011年中医医院科室重点工作目标责任书 | ||||
| 类别 | 任务目标 | 评分标准 | 应得分 | 实得分 |
| 共性目标加分项（共33分） | 完成2012年度下达的业务收入指标 | 按照年底决算时财务科提供的数据为准，以科室为单位在2011年的基础上递增35%，每下降5%扣2分，扣完为止 | 6 | |
| 无违反《中医医院违章处罚暂行规定》的行为 | 在各类检查中每发现1人次扣0.2分，扣完为止 | 4 | ||
| 无违反“十五条”红警线规定的行为 | 在各类检查中每发现1人次扣0.4分，扣完为止 | 4 | ||
| 按规定参加医院组织的会议、业务学习、演练、竞赛、集体劳动等各项活动 | 1次1人不参加扣0.2分，扣完为止 | 3 | ||
| 在国家级刊物发表专业论文1篇，省级刊物发表论文2篇以上，开展新业务、新技术1项 | 以提供的刊物和开展新技术的记录为证，其中少一篇或一项扣1分 | 4 | ||
| 不发生医疗事故、重大医疗纠纷和医疗差错 | 发生一次扣3分 | 6 | ||
| 按照医院安排参加突发事件的紧急救治 | 影响、延误救治一次扣2分 | 3 | ||
| 患者满意度调查≥90% | 以平时发放的患者满意度调查表汇总结果为准，每下降5%扣1分 | 3 | ||
| 加分项（共7分） | 邀请院外专家来院开展一次以上的学术讲座或临床查房求教活动 | 根据医务科记载，开展一次加0.5分，加满2分为止。 | 2 | |
| 获县级三等及以上科技进步奖 | 按荣誉证书及文件为准，第一位获奖者所在科室每获一项加0.5分，加满3分为止 | 3 | ||
| 获本院组织的各项活动一等奖 | 按记录为准，一等奖获得科室每一项加0.25分，加满2分为止。 | 2 | ||
| 住院部各科室 | ||||
| 类别 | 任务目标 | 评分标准 | 应得分 | 实得分 |
| 医疗质量管理（共28分） | 甲级病案率≥90%，无丙级病历，出院病历10个工作日上交率100%。 | 1、抽查50份病历，按照病历书写规范组织有关人员评价；2、根据病案管理人员提供的数据考核，其中一项每下降2%扣1分，发现一份丙级病历扣5分 | 6 | |
| 科主任业务查房每周至少三次，按时限要求完成病历记录（首次病程记录24小时内完成，一级护理患者每天完成一次病程记录等） | 查看50份病历并结合平时检查考核情况（以纸质病历为准），发现少查房一次扣1分，不按时限记录一次扣1分。 | 6 | ||
| 必须建立和执行疑难危重病例讨论、病人交、业务大查房、重大手术术前讨论、会诊登记、死亡病例讨论、手术审批（常规手术科主任审批、新开展手术分管领导审批）制度 | 查看科内记录本及病历记录，其中一项缺少一次扣2分 | 6 | ||
| 药品收入及例均费用控制达标（内一科药品费用占业务收入的39%以内，例均费用2500元以内，内二科药品费用占业务收入的34.5%以内，例均费用2500元以内，骨科药品费用占业务收入的37%以内，例均费用2700元以内，普外科药品费用占业务收入的38%以内，例均费用2800元以内，妇科药品费用占业务收入的19.5%以内，例均费用2500元以内，中医社区药品费用占业务收入的29%以内，例均费用2500元以内）， | 按照财务科及合管科提供的全年的数据为准，以科室为单位每超出一项扣2分，扣完为止 | 4 | ||
| 临床路径管理（内一科选择 病，内二科选择病，普外科选择病，妇产科选择病，骨科选择病，社区选择病） | 查看50份病历少选择一种扣1分，1份病历中查到开展不规范或不全面扣0.2分。 | 2 | ||
| 医务人员“四个排队”达标，抗菌药物使用率不超过60%，按照管理级别使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间不超过24小时，外科手术患者预防使用抗菌药物时间控制在控制在术前30分钟至2小时以内。 | 按照医务科统计科内连续二月一人次超标扣1分；50份病历中抗菌药物使用每超过5%扣0.5分，手术患者预防使用抗菌药物比例每超过5%扣0.5分，查出超过时限一次扣0.25分。 | 4 | ||
| 中医管理 | 中医治疗率：内科≥60%，中医社区≥60%，妇产科≥40%，开展手术科室≥30%。中医＋中西医结合治疗率：内科≥85%，中医社区≥85%，妇产科≥70%，开展手术科室≥60%。 | 查50份病历，其中一项每下降5%扣0.5分 | 4 | |
| 护理管理（共28分） | 严格执行三查八对及医嘱查对、输血查对、药物查对制度 | 随机抽取2名护士现场回答查对知识，答错一处扣0.1分；抽查现住院患者5份病历查看医嘱，血型交叉配血单，一次未核对扣0.5分，无签名扣0.5分，查对存在漏洞，每发现一处扣0.5分 | 6 | |
| 抢救设备及器材完好，药品齐全；护士能够熟练使用本科常规设备 | 随机抽取1名护士现场进行急救护理操作（如吸氧、心电监护、导尿等），操作过程一项不符合要求扣0.25分，急救箱药品一种不全扣0.25分，一种过期扣0.25分。 | 3 | ||
| 严格执行交制度 | 随机抽查2名护士对2名现住院患者进行现场交演示，不清扣0.5分，重点内容不全面扣0.5分。 | 4 | ||
| 在岗护士操作考核每年一次，理论考试每年一次，参与率≥95% | 按照总护理部记录每下降5%扣0.5分；随机抽查2名护士现场进行护理知识问答，要点答错一处扣0.25分， | 2 | ||
| 床单元舒适、病人卧位舒适，分级护理标识明确，符合治疗要求 | 随机抽查一个病房，一项不符合扣1分 | 3 | ||
| 护理文书书写合格率≥95% | 随机抽查10份病历，发现一处不合格扣0.5分 | 4 | ||
| 输液卡填写正确，有输液内容和时间、签名，有输液巡视，发现问题及时处理并有登记 | 实地查看，一项不符合扣1分 | 2 | ||
| 一次性使用医疗用品按规定处理，消毒液浓度配置精确，无菌物品、污染物品定位摆放并有明显标志 | 实地查看，一项不符合扣1分 | 2 | ||
| 病房、办公室及床单元的空气、物品消毒要规范合格 | 查看记录，每缺一次扣1分 | 2 | ||
| 门（急）诊 | ||||
| 类别 | 任务目标 | 评分标准 | 应得分 | 实得分 |
| 中医管理 | 门诊患者中药（中药饮片、中成药、中药制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方比例≥30%， | 抽查连续三天的门诊患者处方量其中一项每下降5%扣1分 | 15 | |
| 门诊病历及医疗文书书写 | 首诊门诊病人必须使用全省统一的门诊病历，各类医疗文书项目齐全、描写清楚 | 查医技科室（含CT、B超、检验、心电图、胃镜）申请单各5份，查门诊处方50张，查三名大夫的门诊日志登记，查10名传染病登记，一项不合格扣1分 | 15 | |
| 急诊管理 | 接诊时间≤5分钟；急诊人员之间配合密切，通讯畅通；急救药品质量完好、数量充足、品种齐全、放置规范；急救设备符合要求 | 超出时间扣1分；配合不密切、通讯不畅通扣1分；药品不符合要求扣1分；设备不符合要求扣1分 | 10 | |
| 门诊病历及医疗文书书写 | 在岗护理人员技术操作考核、理论考试每年一次；门诊输液室安静、整洁，输液病人位置合适，有专人负责输液病人巡视，治疗室及输液室要按规定进行地面、物品及空气的消毒；严格执行一人一针一管一用一消毒；一次性使用医疗用品按规定进行处理，消毒液浓度配置准确，无菌物品、消毒物品、污染物品定位摆放，并有明显标志；护理操作严格执行“三查八对”制度，输液卡有输液内容和输液时间及签名，有交制度与登记 | 按照总护理部记录每下降5%扣0.5分，随机抽查1名护士现场进行护理知识问答，要点答错一处扣0.25分；现场查看，一项不符合扣1分；查看消毒记录，少一项扣1分；未执行一人一针一管扣1分；一次性医疗用品发现一次未按规定处理扣1分；输液卡内容不准确扣1分；交记录少一次扣1分 | 20 | |
医技科室（放射、检验、B超、心电图、胃镜、病检室） | ||||
| 类别 | 任务目标 | 评分标准 | 应得分 | 实得分 |
| 报告单时限及规范要求 | 平诊在24小时内发出报告，急诊在2小时内发出报告，报告单书写内容全面，表达精确，签字清晰 | 检查发现或收到投诉一次扣1分；调查住院病历中报告单20份，一份不合格扣0.5分 | 6 | |
| 急诊检查 | 按照临床科室要求及时做好各类急诊的检查 | 检查发现或收到投诉一次扣2分 | 4 | |
| 科室业务管理（放射科） | 每天有科主任领导下的常规X线、CT读片制；技术读片一周一次；有疑难及误诊病例分析讨论制度；CR甲片率≥90%，废片率≤3%；CT检查阳性率≥70% | 查记录及报告单，每少一项扣1分；记录不完整、不连续扣1分；降低1%扣0.5分，超过1%扣0.5分；降低5%扣1分 | 4 | |
| 科室业务管理（检验科） | 有急诊、标本管理、预防医院感染、检验质量管理、仪器管理、试剂管理制度 | 查看相关制度及落实情况，记录、制度每缺一项扣0.5分，制度落实不完善扣0.2分 | 6 | |
| 科室业务管理（检验科） | 有检验报告时限公示承诺；有检验报告签发和复核制度；尿沉渣镜检率≥10%，沉渣分析仪复检率≥10%，血常规镜检率≥10% | 查资料及公示牌，未执行扣0.5分；无规定扣1分，有规定未执行扣0.5分；查20份检验报告单，其中一项不达标扣0.5分 | 6 | |
| 血库制度（检验科） | 有血库工作制度，登记、记录管理和保存制度，血液储存、运输、发放制度，工作环节查对、交制度，事故登记、报告和处理制度，污物处理制度，血液报废制度，量器、衡器、仪器设备管理制度和操作规程 | 查资料，制度缺一项扣0.5分，无记录扣0.5分 | 6 | |
| 用血管理（检验科） | 按规定上报临床用血计划；按规定做好临床用血统计及上报工作 | 查资料，无计划扣1分，不完善扣0.5分；资料不完整扣0.5分 | 4 | |
| 血库质量管理（检验科） | 血库建有规范的登记制度。血液贮存符合要求，无不合格血液入库；发血留样必须保留七天，报废血液处理符合规定；按规定核对血样、血型，并常规检查患者RH(D)血型，不规则抗体输血感染疾病监测，输血用器材应符合国家标准，有产品许可证、卫生许可证和医疗器械注册证；保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求，每月对冰箱的内壁进行生物学检测，不得有致病微生物和霉菌，废弃物处理符合要求 | 无记录扣1分，不规范扣0.5分，记录不完善扣0.5分；存放不符合要求扣1分；检查留样及处理记录，一项不符合规定扣0.5分；未做到扣0.5分；不符合规定扣2分，不完善扣0.5分；一处不符合要求扣1分 | 6 | |
| 室间质控（检验科） | 各项制度健全完善，严格执行标本验收、固定、报告收发、登记、归档及资料借阅等制度，保证资料完整；常用试剂及常规工作器械有检查维修保养等完整记录，有毒及易燃、易爆物品有专人保管制度 | 每缺少一项制度扣1分，执行制度不符合要求扣1分；记录不完善扣1分 | 6 | |
| 科室业务管理（B超、心脑、电图室） | ①彩超检查阳性率≥70%；②有疑难及误诊病例分析讨论制度；③有科主任领导下的病例复审制度；④诊断报告与手术病理复核的制度，符合率≥90% | ①降低5%扣1分；②记录不连续、不完整扣1分；③记录每少一次扣1分；④查记录，不连续、不完整扣1分，下降2%扣0.5分 | 6 | |
| 制片质量（病检室） | 病理切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡），切片附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚；要求常规切片质量优良率》90%；常规制片工作要求在24-48小时完成（不包括特殊制片要求病例）；冷冻切片制作要求30分钟完成。 | 制片质量未达标每例扣0.5分，常规切片质量优良率降低5%扣1分；未按要求时限完成，发现一例扣0.5分。 | 6 | |
