重庆市建设工程安全生产监督档案
工程名称：
施工单位：
建设单位：
监理单位：
勘察单位：
设计单位：
监督部门： 监督人员：
重庆市建设工程施工安全管理总站制
说 明
1、此档案为安全监督部门工作人员日常安全监督记录所用，一个项目一册。
2、此档案中所填写的内容必须准确简明，不得随意涂改；若确有变动，应另作记录。
3、此档案所作的记录可以作为企业安全信誉等级评定、安全生产许可证年审的依据。
4、此档案若无安全监督人员签字或安全监督部门公章，所记录内容无效。
监 督 档 案 目 录
一、工程概况及各方情况
二、建设工程开工前现场勘验报告
三、建筑起重机械设备备案使用登记表
四、安全监督记录
五、获奖情况及不良行为记录
六、工程项目安全生产阶段核验申请表
七、工程项目安全生产阶段验收评定表
八、监理单位安全职责履行情况
九、参与建设各方行为评价
十、单位工程安全生产竣工综合评定表
工程概况及参建各方情况
| 施工许可证编号 | 报监编号 | |||||||
| 工程类别 | 结构类型 | |||||||
| 层/栋 | 建筑面积 | |||||||
| 工程造价 | 开/竣工时间 | |||||||
| 工程地址 | ||||||||
| 建设单位 | ||||||||
| 现场代表 | 联系电话 | |||||||
| 监理单位 | ||||||||
| 项目总监 | 联系电话 | |||||||
| 总承包单位 | ||||||||
| 项目经理 | 联系电话 | |||||||
| 工程分包情况 | ||||||||
| 序 号 | 分包单位 | 分包内容 | 安全生产 许可证编号 | 负责人 | 联系电话 | |||
现场勘验报告
工程名称：
| 审查项目 | 审查情况 | 审查项目 | 审查情况 |
| 施工单位资质审查 | 安全生产保证体系 | ||
| 安全生产责任制建立及签订情况 | 文明施工措施费拨付及使用计划 | ||
| 三类人员特征情况 | 特种作业人员持证情况 | ||
| 安全管理人员配备 | 应急预案制定 | ||
| 安全检查制度 | 围挡及大门设置 | ||
| 文明施工及扬尘控制 | 安全责任提示牌及警示标志 | ||
| 五牌二图设置情况 | 生活设施与工作区域 设置 | ||
| 临时施工用电 | 施工安全措施及专项安全方案的编制及审批 | ||
| 开工项目与中标内容 | 有无容易坍塌的高切坡、深沟、涵洞 | ||
| 规划总平面图与实际踏勘位置 | 拆迁进度 | ||
| 监理单位审查意见： 总监（签字）： 年 月 日 单位：（公章） | 建设单位审查意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 单位：（公章） | ||
| 监督部门审查意见： 监督员： 年 月 日 | |||
使用单位： 联系人： 联系电话：
| 序号 | 建筑起重机械 名 称 | 型号 | 安装单位 | 自编号 | 备案编号 | 使用登记证编号 | 投入使用时 间 | 拆除时间 |
获奖情况及不良行为记录
监督员： 年 月 日
| 获 奖 情 况 | ||||
| 序号 | 所获奖项 | 获奖时间 | 颁奖机构 | |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 不 良 行 为 记 录 | ||||
| 隐患整改情况 | ||||
| 群众投诉媒体曝光及通报批评等情况 | ||||
| 伤亡事故情况 | ||||
| 行政处罚情况 | ||||
备注：自检自评由建设单位现场代表、施工单位项目经理、监理单位总监等相关人员组成。此表一式两份，一份申请核验时交安全监督管理部门，一份留本档案。
| 工程名称 | ||||
| 施工单位 | 核验部位 | |||
| 项目名称 | 自评分 | 应 得 分 | ||
| 安全管理（10分） | ||||
| 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | ||||
| 基坑支护与模板工程 （10分） | 实 得 分 | |||
| “三宝”、“四口”防护 （10分） | ||||
| 施工用电（10分） | 自 评 等 级 | |||
| 物料提升机与外用电梯 （10分） | ||||
| 塔吊（10分） | 检查人员 （签字） | |||
| 起重吊装（5分） | ||||
| 施工机具（5分） | 检查日期 | |||
| 施工单位自评意见 | 监理单位意见 | 建设单位意见 | ||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||
一、基本情况
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 工程进度 | 验收时间 |
| 安全管理（10分） | 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | 基坑支护与模板 工程（10分） | ||||
| “三宝四口” 防护（10分） | 施工用电（10分） | ||||
| 物料提升机与外 用电梯（10分） | 塔吊（10分） | ||||
| 起重吊装（5分） | 施工机具（5分） | ||||
| 验收得分 | 验收结果 | ||||
| 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
项目经理： | 项目总监： | 甲方代表： | |||
| 安全监督科意见 | 签名： 年 月 日 |
| 站领导意见 | 签名： 年 月 日 |
| 工程名称 | ||||
| 施工单位 | 核验部位 | |||
| 项目名称 | 自评分 | 应 得 分 | ||
| 安全管理（10分） | ||||
| 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | ||||
| 基坑支护与模板工程 （10分） | 实 得 分 | |||
| “三宝”、“四口”防护 （10分） | ||||
| 施工用电（10分） | 自 评 等 级 | |||
| 物料提升机与外用电梯 （10分） | ||||
| 塔吊（10分） | 检查人员 （签字） | |||
| 起重吊装（5分） | ||||
| 施工机具（5分） | 检查日期 | |||
| 施工单位自评意见 | 监理单位意见 | 建设单位意见 | ||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||
工程项目安全生产阶段验收评定表
一、基本情况
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 工程进度 | 验收时间 |
| 安全管理（10分） | 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | 基坑支护与模板 工程（10分） | ||||
| “三宝四口” 防护（10分） | 施工用电（10分） | ||||
| 物料提升机与外 用电梯（10分） | 塔吊（10分） | ||||
| 起重吊装（5分） | 施工机具（5分） | ||||
| 验收得分 | 验收结果 | ||||
| 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
项目经理： | 项目总监： | 甲方代表： | |||
| 安全监督科意见 | 签名： 年 月 日 |
| 站领导意见 | 签名： 年 月 日 |
| 工程名称 | ||||
| 施工单位 | 核验部位 | |||
| 项目名称 | 自评分 | 应 得 分 | ||
| 安全管理（10分） | ||||
| 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | ||||
| 基坑支护与模板工程 （10分） | 实 得 分 | |||
| “三宝”、“四口”防护 （10分） | ||||
| 施工用电（10分） | 自 评 等 级 | |||
| 物料提升机与外用电梯 （10分） | ||||
| 塔吊（10分） | 检查人员 （签字） | |||
| 起重吊装（5分） | ||||
| 施工机具（5分） | 检查日期 | |||
| 施工单位自评意见 | 监理单位意见 | 建设单位意见 | ||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||
工程项目安全生产阶段验收评定表
一、基本情况
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 工程进度 | 验收时间 |
| 安全管理（10分） | 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | 基坑支护与模板 工程（10分） | ||||
| “三宝四口” 防护（10分） | 施工用电（10分） | ||||
| 物料提升机与外 用电梯（10分） | 塔吊（10分） | ||||
| 起重吊装（5分） | 施工机具（5分） | ||||
| 验收得分 | 验收结果 | ||||
| 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
项目经理： | 项目总监： | 甲方代表： | |||
| 安全监督科意见 | 签名： 年 月 日 |
| 站领导意见 | 签名： 年 月 日 |
| 工程名称 | ||||
| 施工单位 | 核验部位 | |||
| 项目名称 | 自评分 | 应 得 分 | ||
| 安全管理（10分） | ||||
| 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | ||||
| 基坑支护与模板工程 （10分） | 实 得 分 | |||
| “三宝”、“四口”防护 （10分） | ||||
| 施工用电（10分） | 自 评 等 级 | |||
| 物料提升机与外用电梯 （10分） | ||||
| 塔吊（10分） | 检查人员 （签字） | |||
| 起重吊装（5分） | ||||
| 施工机具（5分） | 检查日期 | |||
| 施工单位自评意见 | 监理单位意见 | 建设单位意见 | ||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||
工程项目安全生产阶段验收评定表
一、基本情况
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 工程进度 | 验收时间 |
| 安全管理（10分） | 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | 基坑支护与模板 工程（10分） | ||||
| “三宝四口” 防护（10分） | 施工用电（10分） | ||||
| 物料提升机与外 用电梯（10分） | 塔吊（10分） | ||||
| 起重吊装（5分） | 施工机具（5分） | ||||
| 验收得分 | 验收结果 | ||||
| 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
项目经理： | 项目总监： | 甲方代表： | |||
| 安全监督科意见 | 签名： 年 月 日 |
| 站领导意见 | 签名： 年 月 日 |
| 工程名称 | ||||
| 施工单位 | 核验部位 | |||
| 项目名称 | 自评分 | 应 得 分 | ||
| 安全管理（10分） | ||||
| 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | ||||
| 基坑支护与模板工程 （10分） | 实 得 分 | |||
| “三宝”、“四口”防护 （10分） | ||||
| 施工用电（10分） | 自 评 等 级 | |||
| 物料提升机与外用电梯 （10分） | ||||
| 塔吊（10分） | 检查人员 （签字） | |||
| 起重吊装（5分） | ||||
| 施工机具（5分） | 检查日期 | |||
| 施工单位自评意见 | 监理单位意见 | 建设单位意见 | ||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||
工程项目安全生产阶段验收评定表
一、基本情况
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 工程进度 | 验收时间 |
| 安全管理（10分） | 文明施工（20分） | ||||
| 脚手架（10分） | 基坑支护与模板 工程（10分） | ||||
| “三宝四口” 防护（10分） | 施工用电（10分） | ||||
| 物料提升机与外 用电梯（10分） | 塔吊（10分） | ||||
| 起重吊装（5分） | 施工机具（5分） | ||||
| 验收得分 | 验收结果 | ||||
| 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
项目经理： | 项目总监： | 甲方代表： | |||
| 安全监督科意见 | 签名： 年 月 日 |
| 站领导意见 | 签名： 年 月 日 |
| 工程名称： | ||||
| 监理单位： | 主监： | |||
| 评定项目 | 履行情况 | 评定分数 | ||
| 现场监督施工单位执行相关安全法律（规）和强制性标准、规范情况 （35分） | ||||
| 安全措施、专项安全方案的审批及监督落实情况 （35分） | ||||
| 要求施工单位对重大安全隐患进行整改并及时上报情况 （20分） | ||||
| 组织各阶段和竣工时的安全评定、验收情况 （10分） | ||||
| 综合评定 | 评定总分 | |||
| 监 督 员 | 监督科长 | |||
| 备注： | 1、此表用于对监理单位履行职责的评定。 2、评定分为三个等级，即优良、合格、不合格，综合得分80分以上为优良，70—80分为合格，低于70分为不合格。 | |||
参与建设各方行为评价
| 建设单位 | |
| 监理单位 | |
| 施工单位 | |
| 其他单位 |
| 安全监督结论： | |||
安全监督人员签字： 年 月 日 | 安全监督科意见： 签 字： 年 月 日 | ||
| 施工单位 | 建设单位 | 监理单位 | 安全监督部门 |
| 单位（公章） 项目经理： 年 月 日 | 单位（公章） 负责人： 年 月 日 | 单位（公章） 负责人： 年 月 日 | 单位（公章） 负责人： 年 月 日 |
