| 一、感染预防与控制管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 是否建立医疗机构全体工作人员健康状况强制报告制度 | ①是 ②否 | |
| 2 | 是否落实疫情期间疫情防控措施和医务人员分级防护流程 | ①是 ②否 | |
| 3 | 医疗机构是否对进入院内各类人员佩戴口罩、手卫生和环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况进行督导检查 | ①是 ②否 | |
| 4 | 是否制定转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在指定区域脱除防护用品 | ①是 ②否 | |
| 5 | 是否按照有关规定登记、报告和隔离新冠肺炎疑似或确诊患者,并转入定点医院进一步诊断或治疗 | ①是 ②否 | |
| 6 | 医疗废物、医用织物管理是否规范 | ①是 ②否 | |
| 二、门急诊管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 门急诊是否规范设置预检分诊点，分诊医师是否为感染性疾病科或相关专业医师，问诊情况是否全面规范、重点突出（国内中高风险区是否知晓） | 1 ②否 | |
| 2 | 是否查看患者“两码”、扫场所码、查验五天核酸检测证明,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查 | ①是 ②否 | |
| 3 | 发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者是否严格落实闭环管理 | ①是 ②否 | |
| 4 | 门急诊预检分诊台是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶 | ①是 ②否 | |
| 5 | 工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况 | ①是 ②否 | |
| 6 | 就诊患者是否实行1米以上间隔候诊 | ①是 ②否 | |
| 7 | 是否“一医一患一诊室” | ①是 ②否 | |
| 8 | 是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内容 | ①是 ②否 | |
| 9 | 各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容 | ①是 ②否 | |
| 10 | 是否对门急诊高度怀疑的患者进行核酸检测和抗体检测 | ①是 ②否 | |
| 11 | 愿检尽检人群核酸检测结果报告时限是否能符合规定（24小时内） | ①是 ②否 | |
| 12 | 未设置发热门诊的民营医院是否设置符合条件的留观室（用以隔离有新冠肺炎相关症状的患者） | | |
| 三、普通病房管理情况 |
| 序号 | 检查内容与要求 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整 | ①是 ②否 | |
| 2 | 本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新 | ①是 ②否 | |
| 3 | 是否定期开展相关知识培训 | ①是 ②否 | |
| 4 | 是否设置符合标准的隔离留观病房 | ①是 ②否 | |
| 5 | 新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持48小时核酸检测结果住院） | ①是 ②否 | |
| 6 | 医用织物管理是否规范 | ①是 ②否 | |
| 7 | 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全 | ①是 ②否 | |
| 8 | 是否配备必要的防护设施和用品 | ①是 ②否 | |
| 9 | 是否指定专人负责本科室感染防控工作并持续开展工作 | ①是 ②否 | |
| 10 | 医务人员手卫生方法是否正确、手卫生设施及用品是否完善，设施和用品是否符合规范要求 | ①是 ②否 | |
| 11 | 是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者进行核酸检测，结果为阴性方可住院；对于需要立即住院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定进行抢救的同时，进行新冠病毒核酸检测 | ①是 ②否 | |
| 12 | 是否对有流行病学关联和呼吸道症状的住院患者需要转院的，要在转院前进行新冠病毒核酸检测，结果为阴性后可转院。对于需要立即转院的重症、危重症患者，医疗机构应按有关规定转院，并由接收的医疗机构进行新冠病毒核酸检测 | ①是 ②否 | |
| 13 | 发现可疑新冠肺炎的患者，是否安排在隔离病房并进行新冠病毒核酸检测（隔离病房的设置是否符合疫情防控要求） | ①是 ②否 | |
| 14 | 是否加强对住院患者，特别是陪护人员的防控进行指导 | ①是 ②否 | |
| 15 | 是否对陪护人员每天报告个人健康状况（查阅登记、现场询问） | ①是 ②否 | |
| 7 | 是否市、县卫生健康行政部门制定了门诊接诊具有新冠肺炎相关症状的患者的处置流程 | ①是 ②否 | |
| 8 | 发现具有新冠肺炎相关症状的患者时，是否严格执行首诊医生负责制，在做好患者流行病学的问诊和相关信息登记基础上，及时向主管卫生健康行政部门报告，并尽快通过120救护车将其转至设置发热门诊医疗机构，期间全程严格执行闭环管理措施。 | ①是 ②否 | |
| 四、医疗废物管理情况 |
| 1 | 医疗废物专用包装袋、利器盒的外表面有警示标识 | ①是 ②否 | |
| 2 | 病区或诊疗场所医疗废物收集桶为脚踏式并带盖 | ①是 ②否 | |
| 3 | 医疗废物达到包装袋或者利器盒的3/4时，有效封口，封口严密 | ①是 ②否 | |
| 4 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，使用双层包装袋盛装，采用鹅颈结式封口，分层封扎 | ①是 ②否 | |
| 5 | 医疗废物能正确分类收集 | ①是 ②否 | |
| 6 | 盛装医疗废物的包装容器外表面被污染时，增加一层包装袋 | ①是 ②否 | |
| 7 | 收集过程不挤压分类收集医疗废物的包装容器，无医疗废物泄露污染 | ①是 ②否 | |
| 8 | 每个包装容器粘贴中文标签，包括：产生单位、产生部门、产生日期、类别 | ①是 ②否 | |
| 9 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，在标签的特别说明中标注 “新冠”或“传染病” | ①是 ②否 | |
| 10 | 医疗废物含病原体的标本和相关保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理 | ①是 ②否 | |
| 11 | 医疗机构工作人员在运送医疗废物前，检查包装袋或者利器盒的标识、标签以及封口是否符合要求 | ①是 ②否 | |
| 12 | 在运送医疗废物时，避免职业暴露和医疗废物泄漏、扩散 | ①是 ②否 | |
| 13 | 每天运送结束后，使用浓度为1000mg/L的含氯消毒液对运送工具进行清洁和消毒；运送工具被感染性医疗废物污染时，应当及时消毒处理 | ①是 ②否 | |
| 14 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物，在离开污染区前应当对包装袋表面采用1000mg/L的含氯消毒液均匀喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物包装袋 | ①是 ②否 | |
| 15 | 医疗废物暂存处设有专人管理，有严密的封闭措施，不得露天存放医疗废物 | ①是 ②否 | |
| 16 | 每天用1000mg/L的含氯消毒液对医疗废物暂存处地面进行两次消毒 | ①是 ②否 | |
| 17 | 采用符合《医疗机构消毒技术规范》的消毒方式对医疗废物暂存处进行空气消毒 | ①是 ②否 | |
| 18 | 新冠肺炎确诊及疑似患者、其他传染病确诊及疑似患者产生的医疗废物应当在暂存处单独设置区域存放，尽快处置 | ①是 ②否 | |
