国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________ 性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________
| 当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受 |
| 2a. 您经常逸尿吗？ （请用 标注一最符合的答案） |
| 从来没有 | | |
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| 大约每周一次或更少 | | |
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| 每周2~3次 | | |
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| 大约每天一次 | | |
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| 大约每天数次 | | |
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| 总是 | | |
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| 2b. 对您来说这问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严重 |
3.何时出现逸尿？
| （请用 标注所有符合情况的答案） |
| 从不—尿液无逸出 | | |
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| 在能达到厕所之前 | | |
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| 当咳嗽或打喷嚏时 | | |
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| 当睡觉之时 | | |
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| 当进行体力活动或锻炼之时 | | |
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| 当你完成如厕而穿戴之时 | | |
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| 无原因 | | |
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| 总是在逸尿 | | |
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| " 有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题： |
| 4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施？ （请用 标注最符合情况的答案） |
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| 从来没有(直接回答问题5) | | |
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| 有些时间 | | |
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| 多数时间 | | |
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| 总是 | | |
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| 4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？ （请用 标注所有符合情况的答案） |
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| 卫生纸或布片 | | |
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| 小卫生巾或内库衬垫 | | |
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| 专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫 | | |
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| 其他物品-请表述所用物品 | | |
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| 所用物品为：________________________________ |
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| 4c. 每天需要更换保护护垫多少次？ （请用 标注最符合情况的答案） |
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| 从来没有 | | |
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| 1～2次 | | |
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| 3～5次 | | |
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| 6次或以上 | | |
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| 我们需要了解您自己估计的逸尿量 |
| 5a. 您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？ （请用 标注其中一答案） |
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| 无 | | |
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| 少量 | | |
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| 中等量 | | |
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| 大量 | | |
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| 5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？ （请用 标注其中一答案） |
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| 无 | | |
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| 少量 | | |
|
| 中等量 | | |
|
| 大量 | | |
第二部分：日常生活
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
| 6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物） |
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| 无 | | |
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| 有点 | | |
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| 中等 | | |
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| 明显 | | |
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| 7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影） |
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| 无 | | |
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| 有点 | | |
|
| 中等 | | |
|
| 明显 | | |
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| 9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼） |
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| 无 | | |
|
| 有点 | | |
|
| 中等 | | |
|
| 明显 | | |
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| 10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？ |
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| 无 | | |
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| 有点 | | |
|
| 中等 | | |
|
| 非常 | | |
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| 11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？ |
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| 从不 | | |
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| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
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| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
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| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
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| 总是 | | |
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| 12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？ |
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| 无 | | |
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| 有时 | | |
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| 时常 | | |
|
| 总是 | | |
|
| 13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？ |
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| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
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| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？ |
|
| 请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字 |
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| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
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| 最差 | | 最佳 |
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第三部分 性生活问题
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
| 17．您目前有性生活吗？ |
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| 有 | | |
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| 无，因为我有逸尿 | | |
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| 无，因为其他原因 | | |
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| 若选择“无”，请到问题20 |
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| 20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
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| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
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| 不适用于我 | | |
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第四部分 情绪方面
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
| 21．逸尿症状是否使您感到抑郁？ |
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| 无 | | |
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| 是，有一点 | | |
|
| 是，中等 | | |
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| 是，很严重 | | |
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| 22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？ |
|
| 无 | | |
|
| 是，有一点 | | |
|
| 是，中等 | | |
|
| 是，很严重 | | |
|
| 23．逸尿症状是否使您感到沮丧？ |
|
| 无 | | |
|
| 是，有一点 | | |
|
| 是，中等 | | |
|
| 是，很严重 | | |
|
| 24．由于逸尿您曾否感到难堪？ |
|
| 无 | | |
|
| 是，有一点 | | |
|
| 是，中等 | | |
|
| 是，很严重 | | |
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| 25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？ |
|
| 无 | | |
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| 是，有一点 | | |
|
| 是，中等 | | |
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| 是，很多 | | |
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第五部分 其他泌尿系症状
尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。
| 26a．每天排尿次数？ |
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| 每小时1次 | | |
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| 每两小时1次 | | |
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| 每4小时或更长1次 | | |
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| 26b．这对您来说是多严重的问题？ |
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| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
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| 27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？ |
|
| 无 | | |
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| 一次 | | |
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| 二次 | | |
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| 三次 | | |
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| 四次或以上 | | |
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| 27b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 28a．您是否需要急忙如厕？ |
|
| 从不 | | |
|
| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
|
| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
|
| 28b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 29a．您是否感觉有膀胱疼痛？ |
|
| 从不 | | |
|
| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
|
| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
|
| 29b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 30a．在开始排尿前是否有延迟现象？ |
|
| 从不 | | |
|
| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
|
| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
|
| 30b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？ |
|
| 从不 | | |
|
| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
|
| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
|
| 31b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
|
| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
|
| 32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？ |
|
| 从不 | | |
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| 偶尔（小于三分之一时间） | | |
|
| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
|
| 32b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
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| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
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| 无 | | 极为严重 |
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| 33a．您认为您的尿线是… |
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| 正常 | | |
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| 偶尔减少 | | |
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| 时常（三分之一到三分之二时间） | | |
|
| 多数时候（多于三分之二时间） | | |
|
| 总是 | | |
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| 33b．这对您来说是多严重的问题？ |
|
| 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 |
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| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
| 无 | | 极为严重 |
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