| 申请人 | 性 别 | 照片 | |||
| 通讯地址 | |||||
| 文化程度 | 邮政编码 | ||||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||
| 申请考核 作业种类 | 申请考核作业项目 | 类别、级别： | |||
| 是否委托办理取证手续： □是 □否 | |||||
| 工作简历 | |||||
| 培训情况 | 培 训 安 排 | ||||
| □当月27日—次月13日 | |||||
| □当月14日—26日 | |||||
| 自愿直接参加考试，放弃培训。 申请人签字： | |||||
| 相关材料 | ☐1、本人《身份证》复印件一份 ☐2、本人近期两寸免冠、白底彩色照片3张；一寸免冠、白底彩色照片1张 ☐3、毕业证书（复印件）或学历证明 ☐4、身体健康（县级以上医疗机构出具的健康证明） 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 | ||||
编号：不填
特种设备作业人员考试申请表
(样 表)
| 申请人姓名 | ××× | 性别 | × | 照片 | |
| 通信地址 | 身份证上家庭住址 | ||||
| 文化程度 | ××(与学历证明一致) | 邮政编码 | 用人单位邮政编码 | ||
| 身份证号 | 与身份证一致 | 联系电话 | 本人联系电话 | ||
| 申请考核 作业种类 | ××作业 | 申请考核 作业项目 | 煤粉炉、流化床等 | 类别、级别：（I类或II类） | |
| 是否委托办理取证手续： □ 是 □ 否 | |||||
| 工作简历 | 申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历 | ||||
| 培训情况 | （1）申请人参加的用人单位操作技能及相关法律、法规培训情况； （2）申请人参加的外单位委托的学习、培训情况； | ||||
| 相关材料 | 请申请人提交以下附件： ☐1、本人《身份证》复印件一份 ☐2、本人近期两寸免冠、白底彩色照片3张；一寸免冠、白底彩色照片1张 ☐3、毕业证书（复印件）或学历证明 ☐4、身体健康（县级以上医疗机构出具的健康证明） 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 | ||||
