申 报 表
申报机构： （公章）
申报日期：
国家质量监督检验检疫总局制
| 基本情况 | ||||||
| 机构名称 | ||||||
| 机构地址 | ||||||
| 组织机构代码 | 负责人 | |||||
| 邮政编码 | 电 话 | |||||
| 传 真 | 电子邮箱 | |||||
| 所属行业 | 机构性质 | |||||
| 申报类别 | （首次、第 次、变更） | |||||
| 考试项目 | ||||||
| 序号 | 作业种类 | 项目 | 设备类别和作业级别 | 原有 | 新增 | |
| 申报人申明与签署 | ||||||
| 在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法与处罚。现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量，接受监督管理。 申报机构负责人： 职务： 日期:
|
| 主管部门意见 |
主管部门负责人： 单位（公章） 日期： |
| 确定部门意见 |
负责人： 日 期： （专用章） 确定编号： |
| 考试工作业绩（近四年） | |||
| 序号 | 日期 | 作业种类、项目 | 考试人数 |
| 专（兼）职监考、考评人员 | ||||
| 姓名 | 考试职务 | 职称 | 专业 | 备 注 |
| 主要考试仪器设备状况 | ||||||
| 序号 | 设备名称 | 型号 | 规格 | 产地 | 数量 | 主要性能 |
1基本情况
1.1组织机构代码
如没有，可以不填写。
1.2负责人
指机构的法定代表人（包括委托法定代表人）；如没有法人资格，填实际工作负责人。
1.3申报类别
受发证部门委托，已经开展过作业人员考试工作的，无论是否机构信息发生变更、是否需要更改项目，本次申报均为第二次。
2考试项目
2.1 作业种类和项目
按照《特种设备作业人员监督管理办法》填写。
2.2 设备类别和作业级别
按照相关的特种设备作业人员考核大纲填写；如考核大纲中没有划分设备类别和作业级别，可以不填写。
2.3 原有
已经确定过的，用“√”表示。
2.4 新增
本次申报需要增加的项目，用“√”表示。
3 申报人申明与签署
申报机构负责人，同1.2，但必须由本人签字或签章。
4 主管部门意见
指的上一级主管部门，如协会（学会）的挂靠部门等，没有上一级主管部门可以不写。
对于挂靠在质量技术监督部门的协会（学会），由于挂靠部门和确定部门是一个部门，可以不填写。
5 确定部门意见
5.1意见
填写同意还是不同意，同意的要注明确认的考试项目。
5.2专用章
确定部门的专用章是指某质量技术监督部门的特种设备安全监察专用章；如果没有，可以用局的公章。
5.3 确定编号
由公布的部门按照《特种设备作业人员编号方法》进行编号。
6考试工作业绩
填写已经完成的作业人员考试工作的情况。
6.1 日期
填写作业人员考试的日期。
6.2 作业种类、项目
同2.1。
7 主要考试仪器设备状况
如只负责理论考试或考试不需要仪器设备的，可以不填写。下载本文
