学科类别：理工类 /文史类 （必填） 报考专业：
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | 民族 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政治面貌 | 身份证号码 | 会考证号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通讯 地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭电话 | 手机 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 电子邮箱 | 考生类别（如城市应届） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 文化程度 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 父亲 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 母亲 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业中学 | 中学地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中系人 | 中系电话 | 中学传真 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 各科成绩 | 语文 | 数学 | 物理 | 化学 | 外语 | 生物 | 政治 | 体育 | 历史 | 地理 | 年级学习成绩名次/总人数 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 高一（上）期末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高一（下）期末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高二（上）期末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高二（下）期末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高三（上）期末 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学业水平测试成绩（高中会考） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 科目 | 历史 | 地理 | 信息技术 | 英语 | 物理 | 化学 | 思想政治 | 生物 | 通用技术 | 语文 | 数学 | 自选综合 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 等第 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高中阶段参与的社会工作、竞赛和课外活动（含活动时间、受过何种奖励、本人在活动中的职务或者职责） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特长和爱好 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以上内容 是否属实 | 学生本人签字 | 填表日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中学意见 | 学校公章 20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
